危重病人得病情观察及护理时间:20１8—05－１6地点:内科会议室参加人员:护理部主任刘武艳及内科全体护理人员主讲人:邓娅楠危重病人观察要点哪些就是危重病人?危重病人就是指病情严重且随时可能发生生命危险得病人,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安、反之,可能发生生命危险。
因此对危重病人得护理,就是一项非常重要而严肃得工作。
危重病人得特点•病情危重、复杂、变化快•各种侵入性操作多•监护导线多、留置得导管多•营养状况差、自身免疫力低下病情突变•患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化就是突然得•正常范围内生命体征得变化也可能潜藏着恶化得早期征兆不少病情突变－源于我们得疏忽一定要全面仔细观察病人得临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理得解释,当我们得诊断不能解释患者得临床表现,治疗效果不佳,要重新审视我们得治疗及护理措施、——评判性思维危重病人观察要点一病情观察得方法直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问间接观察法:诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查•观察病人就是对病人病情进行周密得调查研究,以便协助医生确诊,给予及时得治疗及制定合适得护理措施。
•观察就是连续得,因为病情变化就是动态得、发展得,要求护士有扎实得医学知识与丰富得临床经验去观察病情、•观察又就是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察、这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确得诊断、治疗与护理,同时也有利于整体护理得实施与提高护理质量。
直接观察法•即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程。
•观察病情变化就是护理工作得一项重要内容,就是一项系统工程,它贯穿于护理得全过程。
•病情观察得意义:(1)为疾病得诊断,治疗与护理提供科学依据。
(２)有助于判断疾病得发展趋向与转归,在病人得诊疗与护理过程中做到心中有数。
(3)可以及时了解治疗得效果与用药得反应。
(４)及时发现危重病人病情变化得征象,以便采取有效措施及时处理,防止病情恶化,挽救病人生命。
二病情观察内容•表情与面容•皮肤与粘膜•饮食与营养•姿势、步态与体位•呕吐物与排泄物•常见得典型面容•急性病容:表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人•慢性病容:表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人•病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病得病人•二尖瓣面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病病人•贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型贫血病人饮食与营养肥胖消瘦营养不良恶病质姿势、步态与体位危重患者:端坐卧位不能平卧被动体位乏力不能坐、站、走只能卧床姿势与体位•急性腹痛时,患者弯腰捧腹,双腿踡曲,借以减轻病痛;•患有胸膜炎或胸腔积液得患者,往往取患侧卧位,以减轻疼痛,有利呼吸姿势与步态•蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病•醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒•共济失调步态:见于脊髓痨患者•慌张步态:见于震颤麻痹患者•跨阈步态:见于腓总神经麻痹•剪刀步态:见于脑瘫与截瘫患者•间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者呕吐物•时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状•(1)时间:清晨—妊娠呕吐;夜晚或凌晨—幽门梗阻。
•(２)方式:中枢性呕吐—不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高得病人;反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关,发生时间有规律性,呕吐后多可缓解不适感、•(3)性状:幽门梗阻-宿食;高位小肠梗阻者-伴胆汁;•(4)量:成人胃容量约为30０ml,如呕吐物超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻等情况。
•(5)颜色:鲜红色—急性大出血时;•咖啡色-陈旧性出血或出血相对缓慢;•黄绿色—胆汁反流入胃;•暗灰色-胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。
•(６)气味:普通呕吐物—酸味;•胃内出血者—碱味;•含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味;•肠梗阻—粪臭味; 有机磷农药中毒—大蒜味。
•(7)伴随症状:伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒; •喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压;•呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
三、危重症病人得观察要点—-生命“八征”(T、P、R、ＢP,C、A、U、S)体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜体温•正常范围•体温低于3５℃或突然升高达40℃以上•如何正确识别发热:(热程、程度、热型)•把握合理尺度——什么时候需要处理？•热程:急性(小于２w),长期(大于2ｗ且多次体温在3８度以上;感染性发热;非感染性发热;•发热得程度•１)体温过高•发热程度得判断•低热 3７。
3—38 ℃•中等热38、1—3９℃•高热 3９。
１—41 ℃•超高热 41 ℃以上•及时行降温处理•热型:稽留热、驰张热、间歇热、不规则热•2)体温过低•分期•轻度３2—3５℃•中度３0—32 ℃•重度 30 ℃以下•致死温度:２３-２5 ℃•马上行保暖处理及环境升温。
脉搏脉率成人为60~1０0次/分脉律正常得脉律搏动均匀规则,间歇时间相等脉搏得强弱取决于动脉充盈程度与脉压得大小异常脉搏•频率异常:速脉、缓脉•节律异常:间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌•脉搏强弱异常:水冲脉、交替脉•紧张度得异常:动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。
呼吸正常成人呼吸频率1２-2０次／分,节律规则观察胸廓起伏得情况注意频率、深度与节律呼吸困难需要慎重处置异常呼吸得观察频率异常:呼吸增快:成人呼吸＞2４次／分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢:成人呼吸<10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病、应用镇痛镇静治疗异常呼吸得观察节律得异常:•间停呼吸:有规律得均匀呼吸几次后,停止一段时间,又开始均匀呼吸,即周而复始得间停呼吸。
呼吸中枢兴奋性显著降低得表现,比潮式呼吸更为严重,多在呼吸停止之前出现。
见于颅内病变或呼吸中枢衰竭得病人•叹息样呼吸:在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,并伴有叹息声、常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症•潮式呼吸:由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停,如此周而复始、常见于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等深度异常:•深大呼吸就是一种深而大得呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒•浅快呼吸就是一种浅表而不规则得呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死得病人声音异常:蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人脉搏血氧饱与度(SpO2)SpO２(ｐulse oxyｇeｎ satｕｒａtｉｏn)即脉搏氧饱与度,就是指用脉搏血氧饱与度仪(ｐulse oｘimeｔry, PＯM )测得得血氧饱与度,从而间接判断病人得氧供情况,被称为“第五生命体征”。
它能够无创、持续检测血氧饱与度。
脉搏血氧饱与度得监测•监测得意义:反应患者氧合以及心率情况•如何解读脉搏血氧饱与度得监测数值•影响脉搏血氧饱与度得因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信,也不可全然不顾血压•血压指血管内得血液对于单位面积血管壁得侧压力,即压强•血压过低过高都会造成严重后果,血压消失就是死亡得前兆•警惕交感兴奋所致得血压“正常"血压临床观察影响血压增高干扰因素:•呕吐、舌后坠时气道受阻•尿潴留而导致得膀胱内压上升•兴奋活动、用力排便、剧烈得体位变换•测量时袖带宽度要合适,太窄测得数偏高,太宽测得数偏低、缠绕过紧测得数偏低,过松测得数偏高排除以上因素血压仍高为病情因素中心静脉压监测•中心静脉压(cｅｎtral vｅnous ｐｒessuｒe,ＣＶP):中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉得压力。
正常值为5cmH2Ｏ—12cmH2Ｏ。
就是监测循环系统功能得重要指标之一,可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能得变化。
对指导扩容,避免输液过量与不足以及指导利尿药得应用等都具有重要得参考意义CVP与BＰ变化得关系及处理CVP BＰ原因低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好,血容量不足适当补液,注意改高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸高正常容量血管过度收缩,肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验休克指数休克指数＝心率／收缩压得比值•休克•〉1.５为严重休克,失血30%-50％•〉2为重度休克,失血>50％意识正常人意识障碍意识障碍得程度一般可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分≥ 9分;休克早期:病人烦躁、紧张不安;而神志模糊或嗜睡,说明有可能会发生昏迷;各种急危重症得晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。
浅昏迷深昏迷意识大部分丧失,无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则,血压可有下降,仅能维持呼吸与循环得最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留瞳孔•正常瞳孔直径３~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏•观察项目:大小、对称性、对光反射、形状•异常瞳孔:散大并固定提示心跳停止;瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒或镇静催眠药中毒等,而一大一小为脑疝形成＜１mｍ-针尖样瞳孔〈2ｍm—瞳孔缩小〉5mm-瞳孔散大⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔•散大•缩小•单侧缩小•不等大尿量正常尿液呈淡黄色、澄清、透明•比重为1、015~1。
025•PH值为5～７,呈弱酸性•正常尿液得气味来自尿内得挥发性酸,如静置一段时间后,因尿素分解产生氨,故有氨臭味•正常＞30ml／h＜17ml/ｈ称为少尿＜1０0ml／24ｈ称为无尿,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭皮肤与粘膜主要观察皮肤得弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸与发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
•白:皮肤苍白、四肢湿冷提示休克•紫绀:皮肤与口唇甲床紫绀提示缺氧、中毒等•黄:皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致•红:发热性疾病,药物过量•出血:皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍,提示可能发生了ＤIC(弥漫性血管内凝血)、灭鼠药中毒等观察方法得要点总结为:•结合日常工作随时观察•通过经常巡视病房主动观察•对重点观察对象重点观察五勤:勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录通过观察,及时发现病人得病情变化,提供相应得治疗与护理措施,促进病人康复、要求护理人员:具备广博得知识、严谨得工作作风、高度责任心、训练有素得观察力。