家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员长期患重病情况[4]：。
家庭因何原因欠债情况：其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
（加盖部门公章）
高等学校家庭经济困难学生复核申请表
学生本人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业班级
学号
宿舍房间
在校联系电话
学生陈述复核申请理由
学生签字：年月日
注：应突出说明家庭成员、经济收入和支出等在过去一年内变化的情况等，可另附详细情况说明。
个人物品申报
本人拥有如下物品：
0
4
6
2
8
8
12
6
10
可多选
3.4父母身体状况
父母都是残疾人
父亲残疾人
单亲父亲残疾人
母亲残疾人
单亲母亲残疾人
10
5
8
3
10
学 生 家 庭 情 况 （二）
3.5父母年龄情况
父母壮年（父50岁或母45岁以下）
父母年迈父51岁-60岁
父61岁-70岁
父71以上
母46岁-55岁
母56岁-65岁
母66岁以上
0
D.家庭经济不困难 □
学校学生资助服务中心意见
经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
天津工业大学学生家庭经济情况测评指标体系
一级
指标
二级
指标
主要观测点
参考
权重
备注
特殊情况
1.1 烈士子女
民政部门救济的
70
1.2 孤儿
无经济来源的
70
1.3 低保家庭
城乡居民最低生活保障家庭
特困救助家庭
优抚对象家庭
10
8
6
1.4 残疾学生
家庭经济困难的残疾学生
3
1.5 学费标准
4000元以下（含）
4000元以上8000元以下
8000元以上（含）
0
2
5
学生生源地
2.1东部地区
东部地区的县市
东部地区的村镇
东部地区的国家级贫困地区
1
3
6
2.2中部地区
中部地区的县市
中部地区的村镇
中部地区的国家级贫困地区
2
5
8
2.3西部地区
西部地区的县市
西部地区的村镇
西部地区的国家级贫困地区
4
10
15
学 生 家 庭 情 况 （一）
3.1家庭双亲情况
双亲家庭
单亲家庭（因父母离异-监护人为父亲）
单亲家庭（因父母离异-监护人为母亲）
省 市 区/县 街道/乡镇 村组
邮编
是否来自国家级贫困县
□是□否
联系电话
（区号）－
家庭成员情况 [5]
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位（学校）
就业状态[1]
年收入（元）
健康状况[2]
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。
。
家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受突发意外事件：。
电脑：品牌、来源：、买入价：元、□ 新 □ 旧、□ 台式机□ 笔记本
手机：品牌、来源：、买入价：元、□ 新 □ 旧
Mp3/4：品牌、来源：、买入价：元；
其他高档生活用品需要说明的：。学生签字：年月日
民主评议
该生经评议小组测评结果如下：
家庭经济测评分值（X）:；
民主评议测评分值（Y′）:。同意推荐！
评议小组组长签字：
2
3
4
1
2
3
可多选
父亲工作-母亲下岗
父母双方下岗且都未再就业
父母双方下岗其中一方已再就业
关于家庭经济其他情况
6
2
4
0
4
2
6
4
2
其他情况的参考权重为0~2
3.3父母健康状况
父母身体状况良好
父亲身体状况偏差
单亲父亲身体状况偏差
母亲身体状况偏差
单亲母亲身体状况偏差
父亲身体状况极差
单亲父亲身体状况极差
母亲身体状况极差
单亲母亲身体状况极差
年月日
学院
推荐
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z′）：。
运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M′）：。
初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。
工作组组长签字：
年月日
认定决定
认定工作组推荐结果
A.家庭经济特殊困难 □
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
学号
民族
身份证号码
手机
号码
入学前
户口
□城镇 □农村
政治
面貌
家庭人
口数
是否孤残
□孤儿
□残疾
是否单亲
□父母离异
□一方亡故
是否有低保证
□是□否
是否有特困救助证
□是□否
是否有优抚证
□是□否
是否烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
单亲家庭（因父母离异-监护人为其他人）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为父亲）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为母亲）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为其他人）
关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况
0
2
4
6
4
10
12
4
其他情况的参考权重为0~4
3.2家庭经济类型
父母都务农
父工母农
母工父农
父母都工作
母亲工作-父亲下岗
工作组组长签字：
年月日
认定决定
认定工作组推荐结果
A.家庭经济特殊困难 □
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
学校学生资助服务中心意见
经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
学生签字：年月日
民主评议
该生经评议小组测评结果如下：
家庭经济测评分值（X）:；
民主评议测评分值（Y）:。同意推荐！
评议小组组长签字：
年月日
学院
推荐
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z）：。
运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M）：。
初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业班级
学号
宿舍房间
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。
诚信承诺
本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及自我评议表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。