有
培
训

记
录
。
未进行详细分析汇总。
有记录。
1 、有制度。2 、无考核总 结评价。
有会议记录及台账记录。
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准
6.2.4.1 医院与科室领导掌握现 行的有关法律法规和部 门规章，并能够定期参 加 管理技能培训，掌握管 理 技能。
评审要点
自选结果 通
过
依
据未 通 过 原 因
【C】 1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培 训。 2.相关管理人员接受培训人数不少于 80%，培训时数每人每年不少于 12 A 个学 时。 【B】符合“C”，并 医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具 。 【C】 6.2.5.1 有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院 建立医院运行与医疗业 工作需 务指标体系，定期进行 B 要定期报告。 分 【B】符合“C”，并 析、检查、改进管理工 能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、 作。 检查。
自选结果 通
过
依
据未 通 过 原 因
有制度可寻，有查房记录台 账 ， 有 会 议 记 录 。
A
A
有会议记录及台账记录。
A
有 组 织 结 构 图 。
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准
6.2.2.2 依据医院组织架构，制 定 全院性工作制度和流 程，明确各部门职能划 分，体现分层管理。各 部 门据此制定内部工作制 度和流程。
评审要点
【C】 1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。 2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相 关问题。 3.院领导深入科室，开展行政查房。 4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。 【B】符合“C”，并 院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。 【A】符合“B”，并 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使 用等事 项，接受职工监督。 2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示 。 【B】符合“C”，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 【C】 有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 【B】符合“C”，并 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。 【A】符合“B”，并 医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准
6.2.1.1 实行院长负责制，院级 领 导应把主要精力用于医 院管理工作，职责范围 明 确，认真履责。 6.2.1.2 医院应对重大决策、重 要 干部任免、重大项目投 资、大额资金使用等事 项 （三重一大）须经集体 讨 论，集体决策并按管理 权 6.2.2.1 医院有明确的组织架构 图，能清楚反映医院组 织 架构。
评审要点
自选结果 通
过
依
据未 通 过 原 因
6.2.2.3 加强管理部门的效能建 设，实行目标管理责任 制。
6.2.3.1 部门内或部门间建立恰 当的信息传达和沟通协 调机制，建立多部门共 同 参与的联席会议制度， 定 期召开会议并有记录。
【C】 1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。 2.有各部门工作制度和流程。 3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。 【B】符合“C”，并 A 1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。 2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。 【A】符合“B”，并 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%，并自 【C】 1.实行目标管理责任制，有考核办法。 2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。 B 【B】符合“C”，并 1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。 2.落实目标考核奖惩措施。 【A】符合“B”，并 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。 【C】 1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作 会议（如 职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机 制。 2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项 A 贯彻落 实及协调等工作，每季度至少召开 1-2 次，并有记录查询。 3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。 【B】符合“C”，并 1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。 2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。