常见左冠状动脉开口
水平
向下 向上
常见右冠状动脉开口
水平
向下 向上
主动脉宽度
> 4.0 cm < 3.5 cm
扩张的
3.5 - 4.0cm
狭窄的
Normal
< 极高危USA/NSTEMI STEMI患者
有条件PCI
无条件PCI
≥ 3h, < 12h
< 3h 溶栓治疗
转运
失败
直接PCI
补救PCI
术前及术中-抗血小板治疗
1.急诊PCI且未服用过抗血小板药物者，术前给予阿司匹林
300mg，氯吡格雷600mg (ⅠC);溶栓治疗12-24h进行PCI给 予300mg负荷剂量(ⅠC)。 2.年龄<70岁，无禁忌患者，应给予小血小板糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班：3分钟静注10ug/kg， 0.15ug/kg.min持续静点。 3.年龄>70岁若血栓负荷重，无禁忌，权衡利弊，酌情减量 或只给负荷量应用替罗非班。
术前及术中-血管扩张药

硝酸酯类：预防术中血管痉挛，准确判断血管真 实直径常规冠脉内注射硝酸甘油如无反应可用维 拉帕米替代(ⅠC) 无复流的处理：硝酸甘油200-300ug, 地尔硫卓 300-500ug，尿激酶20万u，替罗非班5-10ml冠脉 内注入，腺苷、维拉帕米100ug,硝普纳（ⅡaC）

STEMI补救PCI指征



溶栓40-60min后仍有心肌缺血症状或表现(ⅠB) 合并心原性休克，年龄<75岁， MI <36h ， 休克<18h (ⅠB) MI 发病<12h合并心力衰竭或肺水肿(ⅠB) 年龄>75 岁心原性休克，MI 发病<36h ，休克<18h,权衡 利弊后可考虑补救PCI(ⅡaB) 血液动力学或心电不稳定 (ⅡaC)
AMI发生后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心
肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关：在起病后 70 分钟内接受治疗患者的死亡率是 1.2%，而在6小时内接受 治疗患者的死亡率为6%
STEMI急诊PCI指征





所有STEMI发病<12h,D-to-B<90min, 有经验的术者和团队操作 (ⅠA) 溶栓禁忌证患者(ⅠC) 发病>3h 的患者更趋首选PCI (ⅠC) 心原性休克，年龄<75岁， MI<36h ， 休克<18h(ⅠB) 有选择的年龄>75岁心原性休克，MI发病<36h ，休克<18h, 权衡利弊后可考虑PCI(ⅡaB) 发病12-24h仍有缺血证据，或心功能障碍或血流动力学不稳 定或严重心律失常(ⅡaC) 转运PCI:有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证却发病＞3h、＜ 12h(ⅠB)
急诊PCI治疗要点
内


容


急诊PCI意义 急诊PCI指征 术前及术中用药 入路的选择 指引导管及导丝的选择 急诊PCI策略选择 急诊PCI并发症的处理
急性心肌梗死治疗的目标
• • • • • 缩小梗死面积 保护心功能 防治并发症 降低死亡率 改善预后
无论何种血运重建 方式，都应强调：
时间就是心肌， 时间就是生命
Time Dependent
Wavefront of Necrosis
延迟治疗就是否定治疗
症状识别
呼叫急救系统
院前处理
急诊科
心导管室
心肌细胞丢失增加 再灌注治疗时间延迟
时间就是心肌
100%
心 肌 坏 死 程 度
80% 60% 40% 20% 0%
0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
指引导管的选择要点与技巧

左冠指引导管的选择：正足位和左前斜头位观察造影 导管同LM同轴的情况。同轴好与造影导管大小相仿； 造影导管指向LM的上壁比造影导管大1号；造影导管 深插或超选比造影导管小1号。

右冠指引导管与造影导管大小相仿。常用JR4和JR3.5 （深插时损伤冠口可能性小）。 左冠最常用的强支撑指引导管包括XB和EBU系列。
血管闭塞时间
时间对再灌注抢救的意义
0 – 0.5hrs 预防梗死 0.5 – 2hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 >6hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
时间就是生命
对急性冠脉综合征（ACS），降低死亡率和改善预
后的关键是及时、正确的诊断与治疗。
分叉病变需要使用7F或以上的指引导管。

指引导管的选择要点与技巧

AL系列的指引导管适用需要非常强支持力和开口异常的患 者，国人左冠可选AL2,右冠可选AL0.75或AL1指引导管。 Judkins系列导管经绕动脉比股动脉途径支撑力降低约60%， XB或EBU系列导管经绕动脉比股动脉途径支撑力降低约10%. 桡动脉入路: 右—JL系列应该比股动脉入路小0.5cm。 右—JR系列应该比股动脉入路大1cm。 左—指引导管与股动脉入路相似。

急诊PCI入路选择

股动脉:操作快捷，指引导管支撑力好，术后平卧， 血管并发症多 桡动脉：患者舒适，并发症少，需熟练掌握桡动脉 操作技术 肱动脉：尚未广泛应用


急诊PCI指引导管选择

急诊PCI多为血栓病变，严重钙化及弥漫长病变相 对较少 依冠脉开的指引导管
术前及术中用药-抗凝药物
1.普通肝素：
①未与替罗非班合用，穿刺成功后给予肝素2500u，决定PCI 后静脉内追加至总量至60-100u/kg，以后每1小时酌情追加 1000-2000u. ②与替罗非班合用，则普通肝素应为50-70u/kg. 2.低分子肝素： ①PCI术前8小时内接受标准计量依诺肝素者，不需追加，但 应注意鞘内血栓发生(ⅠB)。 ②PCI术前8-12小时内接受标准计量依诺肝素者，追加依诺肝 素0.3mg/kg(ⅠB)。 ③不建议普通肝素与低分子肝素混用，及不同低分子肝素间交 叉使用. ④术前使用磺达肝葵钠者，术中需应用普通肝素
极高危USA/NSTAMI急诊PCI指征

符合1项或多项 ( ⅡaB ) 1.严重胸痛无明显间歇/持续>30分钟。 2.心肌生物标志物显著升高和/或ST段压低≥2mm持续不 能回复或范围扩大。 3.有明显血流动力学变化，严重低血压、心力衰竭或心 源性休克。 4.有严重心律失常：室速、室颤。
急诊PCI指征