住院病历
姓名：邓XX 性别：女
年龄：65 婚姻：已婚
名族：汉籍贯：贵州贵阳
单位：无职业：无业
住址：贵州省贵阳市入院日期：2012年4月27日 10:00
询问病史日期：2012年5月7日 10:00 病史陈诉者：患者丈夫
可靠程度：可靠
主诉：多饮多尿2年，四肢无力2年。

现病史：患者2年前于贵州省息烽县人民医院术前体检拟为“Ⅱ型糖尿病”，四肢麻木，视物模糊。

多饮多尿。

当地医院建议注射胰岛素治疗，治疗期间空腹血糖浓度维持在7~10mmol/L之间（治疗剂量不详）。

发病以来，患者失眠，睡眠质量下降。

排便正常。

体重无较大变化。

精神状态欠佳。

无畏冷发热、盗汗、怕热、烦躁、甲状腺肿大。

膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、对称性肢体软瘫。

玻璃体充血，白内障，视物模糊加重，10日前入我院治疗。

既往史：患者4年前于当地医院检出“胆结石”，2年前入院接受手术治疗，术中输血，术后恢复良好。

2年前检出“高血压”，“常规降压药”（名称与剂量不详）治疗，血压控制良好。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及接触史，否认重大精神创伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

胆结石手术中有输血史，麻醉药品使用史。

系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗、胸痛、气急史。

可平卧。

无发绀、心前区疼痛浮肿。

无与肺结核患者密切接触史。

消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸。

无吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛腹泻（大便正常）、呕血、便血、黄疸、便秘。

泌尿生殖系统：尿频，无尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，无肉眼血尿、水肿，无肾毒性药物应用史。

循环系统：高血压，无心悸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿，无心脏疾病、风湿热病史。

造血系统：乏力，无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛，无工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：食欲减退，烦渴、多饮，视力障碍，无多尿，无畏寒、怕热、多汗，无头痛。

神经精神系统：失眠，视力障碍，无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪，无性格改变，记忆力减退。

运动系统：肢体末端感觉发麻，无关节肿痛、无浸软、肌肉萎缩、运动受限史等。

个人史：出生于贵州省息烽县，无固定工作单位，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无流行病疫水疫区接触史，无性病和冶游史。

精神状态正常，家庭经济条件尚可。

月经史：49岁绝经，其余不详。

婚姻史：22岁结婚。

爱人体健，育有子女3人体健。

家族史：母亲、一兄患有高血压，父亲、一弟体健。

家族中无类似疾病，无传染性疾病，无冠心病、血友病及精神分裂症、遗传性以及家族性疾病史。

其余不详。

体格检查
T：37.6℃ P：98次/分 R：17次/分 BP：130/80mmHg
一般状况：神志清楚，表情较松，发育正常，营养良好，体形稍胖，自主体位，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤正常红润有弹性，无黄染，未见皮疹及出血点。

无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、股沟、腘窝浅
表淋巴结未触及。

头部及器官
头颅：无畸形，头发稀疏，分布均匀。

面部：对称，无浮肿、两颊潮红及毛细血管扩张。

眼：玻璃体充血浑浊，无倒睫，无眉毛稀疏，无眼睑水肿，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。

耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。

鼻：鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各鼻旁窦无压痛，无鼻塞、流涕、出血。

口腔：无特殊气味。

唇：唇色红润，无溃疡、疱疹、口角裂或糜烂。

口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。

腮腺管口：无红、肿、流脓。

牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。

牙齿：无龋齿、脱落、假牙。

舌：舌苔薄白，舌质无红肿，运动自如，无受限。

咽：无红肿、分泌物、假膜、溃疡。

扁桃体：无肿大、充血、分泌物、假膜。

喉：无声嘶、失音。

颈部：两侧对称，无颈僵直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺脏
视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，右侧肺上界宽度为5cm，左侧肺上界宽度为4.5cm。

左侧肺下界分别位于锁骨中线上第6肋间、腋中线上第8肋间、肩胛下角线上第10肋间，左肺下界移动度为8cm；右侧肺下界分别位于锁骨中线上第6肋间、腋中线上第8肋间、肩胛下角线上第10肋间，右肺下界移动度为7cm。

肩胛线第10肋间。

移动度7cm。

听：两肺呼吸音清晰，两肺未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦感。

心脏
视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间内。

触：心尖搏动未知同上。

心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。

扣：心界不大。

心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2．5 Ⅱ 2.5
2．5 Ⅲ 4
3．5 Ⅳ 5.5
Ⅴ 8
锁骨中线距前正中线9cm
听：心率78次/分，心律齐，第一心意无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。

桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率98次/分
周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音、水冲脉。

腹部
视：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张和蠕动波，Grey-Turner征阴性，Cullen征阴性。

触：腹部无肌卫，中上腹深压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。

无液波震颤。

未触及包块。

Murphy征阴性。

叩：腹部脐周呈正常鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双身躯无叩击痛。

听：肠鸣音4次/分，未闻及气过水音无血管杂音。

肛门：无脱肛、裂隙、瘘管、囊状物。

外生殖器：未检，不详。

脊柱：活动度正常，无畸形、压痛、叩击痛。

四肢：运动正常，无畸形、关节红肿、杵状指（趾）、骨折、脱臼、坏疽或溃疡。

神经检查：皮肤划纹呈阴性。

生理发射存在，未引出病理反射。

实验室及器械检查
糖化血红蛋白：7.5%
摘要
邓XX，女，65岁，因多因多尿2年，四肢麻木2年，视力模糊2年，加重于2012年4月27日入院。

入院体查：T：37.6℃，P：98次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg。

体格检查无特殊。

实验室检查：糖化血红蛋白：7.5%。

初步诊断：Ⅱ型糖尿病并白内障，玻璃体充血
/邓荒。