递长弯血管钳钳夹，组织 剪剪断，4#线结扎或小圆 针1#线缝扎 递纱布包裹乙状结肠，钝 性分离，递两把长弯血管钳 钳夹其中的骶中动脉，组织 剪剪断，4#线结扎 遇出血电凝止血，递长平 镊夹持筋膜，组织剪剪开
手术步骤及配合
递长镊协助，电刀切开腹膜，递
游离直肠前壁，向下切开直肠 S拉钩牵开膀胱或子宫，如遇出血
宫凹陷（女性），此凹陷为直立位腹腔最低点。 直肠下1／3——完全在腹膜外。
在男性直肠的腹膜外部分——与膀胱、前列腺、精囊腺、输精管壶 腹部和输尿管的盆部相连。
直肠血供
直肠动脉血供：
直肠上动脉——
来自肠系膜下动脉
直肠中动脉
髂内动脉
直肠下动脉
此图为后面观
相关肌肉
肛提肌
直肠癌根治术
相关解剖 直肠癌分类 术式选择 术前准备
手术步骤及配合 手术体会
相关解剖
直肠上端在第2—3骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍 下方终止于齿状线，并与肛管相连。直肠全长12cm。直肠上部与骶骨曲度一起形 成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹， 壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。
手术铺巾
手术铺巾
切开皮肤、皮下组织，打开 筋膜、肌肉及腹膜 进入腹腔，术者洗手，探查 腹腔
保护肠管及切口周围组织， 显露术野
悬吊膀胱反折腹膜，女病人 悬吊子宫，利于暴露直肠。 切开乙状结肠外侧腹膜，游 离乙状结肠系膜,必要时备纱 布带，结扎于肿瘤近端，便于 提拉肠管。
手术步骤及配合
递20#刀片，两块干纱 布拭血，电刀电凝止血， 皮肤拉钩协助
Байду номын сангаас 术前准备
体位：截石位，两腿尽量外 展，臀部超出手术台边缘23cm 麻醉：全麻 切口：左旁正中切口 消毒范围：上至剑突下，下 至耻骨联合，肛门周围，臀 部，大腿及大腿内外侧，腹 部左右至腋中线
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
乙状结肠
乙状结肠 腹膜内位器官，长约40cm,在左髂棘处起自降结肠，沿左髂窝转入
盆腔，全长乙字形弯曲，至第三骶椎平面续于直肠，由乙状结肠系 膜连于盆腔左后壁。其系膜中段幅度较宽，所以其中段活动范围较 大，常成为乙状结肠扭转的因素之一。
造口位置： 脐与左侧髂前上棘连线的中外1/3 左腹直肌外缘与髂前上棘连线交点
耻尾肌
髂尾肌
耻骨直肠肌 耻骨直肠肌起自耻骨联合下部和邻近耻骨，向后下方延伸，绕 过阴道或前列腺的外侧，于肛管直肠连接处的后方，左右二肌连合成U形，将 肛管直肠连接部向前牵引形成直肠角。
耻骨直肠肌：
相关肌肉
肛门括约肌 肛门外括约肌——骨骼肌，括约肛门，协助排便，分为皮下部、浅
部、深部。 肛门内括约肌——平滑肌，协助排便
患者资料
外一科 18床 毛惠X 女 73岁 住院号1319852 诊断：直肠癌 行直肠癌根治术
术前准备
物品准备 无菌物品：剖腹包、胃切除器械、灯罩、衣服包、敷料包、方 巾包、消毒缸、备清创包、九齿荷包钳、自动拉钩 一次性物品：1、4、7#丝线，剖腹针，11、20#刀片，电刀 （短头，中长头），负极板，切口膜，显影大纱布，显影小纱 布，29#吻合器、凯图闭合器，石蜡油，引流管，引流袋，输 液一套，吸引一套，备荷包针，凡士林纱布
递长镊将湿盐水巾将全 部小肠推到上腹腔，递 自动拉钩打开腹腔 递大圆针7#线
递组织剪剪开，长弯血 管钳分离，电刀止血
手术步骤及配合
游离直肠后壁，切断、 结扎肠系膜下动、静脉
沿直肠固有筋膜与盆壁 筋膜之间隙切断，结扎直 肠后中央与骶骨间的纤维 素
于骶前凹充分游离直肠， 下达尾骨尖部，剪开直肠 与尾骨间筋膜，两侧至直 肠侧韧带
两侧腹膜至腹膜反折处，女病 电凝止血或长弯血管钳钳夹1#线
人沿阴道后壁分离
结扎
切断两侧直肠侧韧带，结扎直 递两把长弯血管钳钳夹，组织剪
肠中动、静脉
剪断。4#线结扎
沿癌肿上10cm切断乙状结肠 近端递肠钳，远端递库克钳夹，
递闭合器、11#刀片断开
手术步骤及配合（Miles）
腹部组：在左下腹做一直径 3-4cm的椭圆形切口，大小 容纳两指为宜
Dixon手术
适用于距齿状线5cm以上的直肠癌,术后患者出现排 便控制力差。
Hartmann手术
是经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭的手术。 适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术及急性梗 阻下不宜行Dixon手术者。
Miles手术
适用于腹膜反折下的直肠癌 切除范围：乙状结肠远端，全部直 肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结， 全直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝 内的脂肪，肛管及肛门周围3-5cm 皮肤、皮下组织，全部肛门括约肌， 乙状结肠造瘘。
的外上角处
造瘘口过大——造成切口旁疝 造瘘口过小——肠内容物通过受阻
直肠癌分类
低位直肠癌：距齿状线5cm以内 中位直肠癌：距齿状线5-10cm以内
高位直肠癌：距齿状线10cm以上
术式选择
经腹直肠癌根治术（Dixon手术）
经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术 （Hartmann手术）
经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
另外准备已清点好的清创
包、缝针、刀片、电刀及纱
布
再次消毒会阴部及肛门
递海绵钳碘伏纱布消毒， 将无菌中单垫于切口下，大
直肠
直肠横襞
上直肠横襞——乙状结肠与直肠交界 附近的左侧壁，距肛门约13cm；
中直肠横襞——最大且恒定，居直肠 右前壁，相当于腹膜返折线的高度， 距肛门约11cm，此横襞具有定位意 义；
下直肠横襞——位于左侧壁，距肛门 8cm。
与腹膜的关系、毗邻
直肠上1／3 ——前面和两侧为腹膜所遮盖， 中1／3——前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷（男性）或直肠子
纱布或手 套包裹直 肠残端
通过切口牵出乙状结肠
递酒精棉球消毒皮肤， 20#刀片切开皮肤，电刀+ 形切开腹外斜肌腱膜、拉 钩拉开腹内斜肌和腹横肌， 切开腹膜，电凝止血 递小圆针1#线将牵出的 乙状结肠分层缝合在造口 上，血管钳协助 递凡士林纱布覆盖造口
保护造口
手术步骤及配合（Miles）
会阴组：