警9.0%,职员5.7%,工人3.6%
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4
脂肪肝的基本概念
狭义的定义 肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位 面积肝实质细胞脂变＞30%.
广义的定义 脂肪肝是遗传－环境－代谢应激相关因素所致、病 变主体在肝小叶、以肝细胞脂肪变性为主的临床病 理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。 相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合 征，肥胖综合征等
初次打击主要为胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）。该病通常原发于与IR相关的超 重/肥胖、2型糖尿病和高脂血症等代谢紊乱，是胰 岛素抵抗综合征（insulin-resistant syndrome， IRS）或代谢综合征（metabolic syndrome，MS） 的组成部分，各种病因所致NAFLD几乎普遍存在IR 现象。IR通过促使外周脂解增加和高胰岛素血症引 起肝细胞脂肪储积，并诱致肝脏对内、外源性损害 因子敏感性增高。
患脂肪肝的危险因素：BMI、年龄、服糖后2小时 血糖水平、服糖后1小时胰岛素水平、腰围、血清 LDL-C水平
BMI与患者脂肪肝的严重程度相关
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发病机理
NAFLD的发病机制因其病因及其病理阶 段不同而不同，但“二次打击”学说可解释 其复杂的病理机制。
目前主张多重打击学说
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脂蛋白代谢酶在脂肪肝发病中的作用
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肝细胞 脂肪变性
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诱发NAFLD的危险因素
✓ 不合理的膳食结构（高脂高热量） ✓ IR ✓ 多坐少动的生活方式 ✓ 代谢综合症及其组分(肥胖、高血压、
血脂紊乱、和2型糖尿病）以及肥胖 家族史
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诊断
对于中心型肥胖、糖耐量异常、血脂紊乱、高 血压、血管内皮功能异常、高凝状态、高瘦素血症、 高尿酸血症等IRS患者，特别是在伴有无症状性血 清转氨酶升高或无法解释的持续性肝肿大时，应高 度怀疑患有NAFLD，可通过相关检查排除其他疾病 以明确诊断。
多数是从单纯性脂肪肝发展而来，不能把NASH看为 独立疾病，是疾病发展的拐点也是治疗的重点。
病理组织学是诊断NASH的金标准,可见肝细胞脂变的 基础上的肝细胞损害，有多种炎细胞的浸润，常伴小叶中央 和叶间纤维化。
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病因分类
原发性：IR、遗传易感性 继发性：某些全身疾病或特殊病因所致
一般NAFLD常指原发性 儿童、体重、血糖、血脂均正常者也可发生脂肪肝
患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖 尿病、以及血脂紊乱等易患因素。
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临床诊断：
明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：
3
中国脂肪肝的流行病学调查
• 818名北京市职员：18.3% • 4009名上海市职员：12.8% • 1050名北京市职工：11.0％ • 1119名南京市干部：10.2% • 11372名绍兴市职工：9.58% • 3015名杭州市工人：5.2% • 4100名大庆油田工人：5.15% • 四川10个寺庙和尚：0.27% • 6553名连云港职工：离退休干部10.1%,公安干
非酒精性脂肪性肝病的研究进展
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定义
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是遗传-环境-代谢应激相关性疾病，包括 单纯性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL）及由其 演变的脂肪性肝炎（nonalcoholic steaohepatitis，NASH） 和脂肪性肝硬化三种类型。NASH是指病理上与酒精性肝炎相 类似但无过量饮酒史的临床综合征，患者通常存在胰岛素抵 抗及其相关代谢紊乱。
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2
流行病学研究
欧美等国的普通成人NAFLD患病率为：20～33％， 肥胖人群NAFL患病率为60～90％、NASH为20～25%、
我国发病率明显升高，成为仅次于病毒性肝炎的 第二大肝病，上海、广州等地区NAFLD患病率在15% 左右
原因不明的脂肪肝中，NAFLD占很大比例
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激素、有丝分裂药 多种因素并存者发生脂肪性肝病概率增高
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16
非酒精性脂肪性肝病诊断标准 （NAFLD） （2010年诊断策略）
非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶以肝 细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒 史的临床综合征。
包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三 种主要类型。
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持续打击或多次打击：脂肪性肝炎持续存在 （炎症－坏死循环），多次打击引起ECM合 成＞降解，诱发进展性肝纤维化，肝硬化
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肝细胞脂肪变性的发病机制
食物中脂肪供应过多
血浆游离脂肪酸过多
肝内脂肪酸利用减少
甘油三脂在 肝细胞内沉积
肝内甘油三脂合成能力增强
极低密度脂蛋白合成及分泌障碍
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诊断策略
存在基础疾病或病因：
➢ 肥胖症：＞50％；腰围比BMI与脂肪肝的关系更密切 ➢ 体重变化：短期内体重波动大＞5Kg/Ｍ2 ➢ 糖尿病：NIDDM80%、IDDM4.5％ ➢ 高脂血症：主要是高TG血症（２０～８１％） ➢ 慢性肝损：血清转氨酶持续轻至中度升高 ➢ 接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、胺碘酮、皮质
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5
脂肪肝已成不仅是一个医学问题，更是一个社 会问题
以病因分为酒精性和非酒精性脂肪肝两类
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6
脂肪性肝炎的基本概念
NASH是指酒精、药物、感染或其它可识别的外源性因素 以外的原因所致的明显的脂肪性肝炎。
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二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导 致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解偶联蛋白（为 TNFα的调节基因）以及Fas（膜受体，TNFα受体家 族）配体被活化，进而引起脂肪变性的肝细胞发生 炎症、坏死，甚至并发进展性肝纤维化。
乙醇、缺氧、肝毒药物、内毒素、细胞色素 P4502E1表达增强、过氧化物酶体增殖物活化受体表 达下调、以及肝组织铁负荷过重和遗传易感性等因 素，均可作为第二次打击因素。