术前宣教与培训 术前肺功能准备 术前营养支持 预防深静脉血栓 预防性抗生素 术前
手术方式 优化麻醉、镇痛方法 引流管放置 体温控制 体液控制
术中
疼痛管理 早期活动 肺功能康复 营养支持 防治恶心呕吐
术后
临床应用
优化麻醉方案、镇痛方案
分层优化的围术期镇痛方案
分组 手术痛 低危组 措施
诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50-70微克，右美托咪定1微克/kg，术毕1%罗哌卡因 局部封闭切口，行2-8肋间神经阻滞，加用静脉镇痛泵（舒芬太尼100微克+凯纷150mg， 2.5ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分24分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mg iv） 术侧行单次椎旁阻滞（0.5%罗哌卡因25ml），诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50100微克，右美托咪定1-2微克/kg，术毕1%罗哌卡因局部封闭切口，加用静脉镇痛泵（舒 芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后 进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯 纷25-50mg iv） 术侧连续椎旁阻滞或硬膜外阻滞，诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼30-60微克，瑞芬太 尼0.5-1μ g/kg.h，右美托咪定1-2微克/kg，硬膜外选用0.3%罗哌卡因维持，术毕1%罗哌 卡因局部封闭切口，硬膜外加用单次镇痛配方（吗啡2mg+0.3%罗哌卡因5ml）。术后镇 痛可选择硬膜外或静脉镇痛，硬膜外镇痛配方（吗啡3mg+0.2%罗哌卡因100ml， 2ml/h），静脉镇痛泵配方（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用 药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若 大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mg iv）
超声引导下的胸椎旁神经阻滞在胸外科 患者加速康复中的应用
广东医科大学附属医院麻醉科 莫桂熙
目录
1 2
概述
超声引导TPVB主要技术 TPVB临床应用 我们的探索
3
3
椎旁阻滞历史
1978 Eason and 1920~1930 开始流行 Wyatt TPVB
1905 Hugo Selleim 产科手术
一点法
临床应用
连续置管
临床应用
阻力
置管深度
置管无阻力应怀疑导管误入胸膜间隙
临床应用
局麻药用法及用量
尚无单点和多点注射的最佳剂量
多点
每节段3～5ml
单点 10～20ml
单 次 技 术
导 管 技 术
0.125%～0.2%罗哌卡因，
速度5ml/h ,0.1ml/kg/h
临床应用
30天死亡率
临床应用
18.71
40.35%
11.16
10.00 5.00
0.00 改善前 目标值 改善后
14 12 10 8 6 4 2 0
12.47
术后平均住院日
50.28%
7.3 6.2
改善前
目标值
改善后
VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用
住院总费用
80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
70276.36 58000
21.18%
55392.35
改善前
目标值
改善后
计划
低危疼痛组

TPVB
中危疼痛组高Leabharlann 疼痛组TPVB慢性痛

谢谢聆听！
95±9.3
137±13.2 78.3±6.9 69.1±6.8 105.1±12.1 75.3±5.12 67.7±5.35 91.1±6.58
91±7.8
117±10.4 80.1±7.1 65.7±7.1 85.2±10.2 78.5±5.55 65.4±5.21 89.7±6.32
97±9.7
体 位 改 良 组
项 目 监 督 团 队
多 学 科 疼 痛 管 理 流 程 图
术 前
术前宣教与培训 镇痛方案制定
麻醉医生 胸外医生 胸外护士
优化麻醉方案 术 中
体位摆放方案 手术方案 引流管放置方案 术后疼痛管理 术 后 术后管道管理 处理恶心呕吐方案 麻醉医生 胸外医生 胸外护士 麻醉医生 胸外医生 手术室护士
5.项目组执行层
镇痛管理组
微创技术组
管道伤口管理组 疼痛宣教组 体位改良组
多学科疼痛管理项目体系
医院/质控部
麻醉科
心胸外科 外科医生 团队 专科护理 团队
手术室 手术科护 理团队
项 目 管 理 培 训 团 队
麻醉科 团队
镇 痛 管 理 组
微 创 技 术 组
管 道 伤 口 管 理 组
疼 痛 宣 教 组
B组
C组
121±11.3
128±13.4 90.3±9.9 88.2±10.3 96.2±13.1 81.3±5.91 77.4±5.37 87.7±6.52
93±8.9
105±11.1 95.1±9.7 67.2±7.3 102.2±10.8 83.2±5.32 72.4±4.81 81.7±7.12
HR (次/分)
A组 B组 C组
术中舒芬太尼用量
A组
舒芬太尼（μ g） 53.2±10.7
B组
47.2±10.3
C组
75.2±10.7
P值
＜0.001
A组：椎旁+全麻 B组：硬外+全麻 C组：全麻 T0：诱导前 T1：手术前15min T2:手术开始15min T3：手术开始30min T4：手术开始1h T5：术毕
疼痛管理指标监控方案
疼痛管理指标监控方案
术前监控
术中监控
术后监控
VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用
术后中重度疼痛发生率
50% 40% 30% 46% 30%
38.69%
28.20%
20%
10% 0% 改善前 目标值 改善后
于2017/01/01~2017/04/30本科住院肺癌病例58例，其中试验组病例（21 例）进行胸腔镜手术治疗+多学科疼痛管理模式，对照组病例（37例）进行 胸腔镜手术治疗
108±9.9 89.3±8.5 68.9±7.7 80.2±9.7 73.3±5.43 68.1±5.11 80.1±5.29
110±10.8
125±12.1 92.3±9.3 78.2±9.1 92.7±10.7 85.3±6.75 78.5±6.39 92.5±7.32
MAP (mmH g)
A组 B组 C组
双侧阻滞 10%
阻滞机制和药物分布
阻滞技术
•盲探法(经典入路、肋间入路) •神经刺激器引导法 •胸腔镜直视法 •超声引导/辅助法
阻滞技术
盲探法（阻力消失法）
横突 注药、置管困难 胸膜穿刺 失败率 6.8~10%
阻滞技术
神经刺激器引导法
穿刺方法与经典入路相同 •穿刺针不同 •刺激仪引出目标阻滞区 域的肌肉运动
SCTL
椎旁间隙TPVS
超声引导阻滞技术
超声引导阻滞技术
6.肋骨法 、平面内
7.横突法（倾斜切面）、 平面内
超声引导阻滞技术
8. 横突法，平面内
9. 横突法，平面外
推荐
新手
经验丰富者
√
√
目录
1 2
概述
超声引导TPVB主要技术 TPVB临床应用 我们的探索
3
3
临床应用
适应症
方法
单次阻滞 多点法
多学科疼痛管理模式构建
1.院级监督决策层
质量保证部： 指标监控管理组 信息化技术开发管理组
1
2
3
2.科室统筹决策层
心胸外科、麻醉科、手术室
4.项目组管理层
项目管理培训人员； 项目监督人员
4
5
3.团队协助管理层
医生团队（麻醉医生、心胸外科） 护理团队（专科护士、手术室护士） 质控团队（院级质控员、科级质控员）
心血管并发症
临床应用
肺部并发症
临床应用
2-6小时疼痛评分
临床应用
24小时疼痛评分
临床应用
低血压
临床应用
恶心呕吐
临床应用
皮肤瘙痒
临床应用
目录
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概述
超声引导TPVB主要技术 TPVB临床应用 我们的探索
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3
探索
探索
ERAS：一系列围手术期优化措施的综合应用
加速康复外科理念延伸到胸外科即产生了加速康复胸外科，其内涵和措 施包括以下3大个方面：术前措施---术中措施---术后管理
解剖基础
胸椎旁间隙
楔形 左>右
内 外 硬膜外 肋间隙
前
椎体前间隙
后壁 肋横突上韧带 前外侧壁 壁层胸膜和胸内筋膜
内侧壁 椎体和椎间盘的侧表面
解剖基础
开放
纵 T1~T12 仅在T12被腰大
肌隔断
内容物 肋间N 脊神经后支 肋间血管 交通支 交感神经
阻滞机制和药物分布
TPVS 肋间隙 硬膜外间隙 椎前扩散 单次注入15-25ml， 节段很难预料，1-10 头侧0-4节段，尾侧07节段
VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用
8
9
10
11
12
1
2
3
4
恶心呕吐在早期使用发生率较高，主要由于麻醉方法、术中用药及管理、 泵速、bolus量及配方等之间的关系需要摸索一段时间。使用稳定后，发生率基
本控制在5%-6%之间。