糖皮质激素引起顽固性呃逆分析
培恩e学
糖皮质激素是把双刃剑，本人在《糖皮质激素规化应用》一文中已经做了详细的表述，生理剂量糖皮质激素在体作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代的作用，对维持机体外环境平衡起重要作用。

药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

对于糖皮质激素的副作用我们已经耳熟能详，它会引起血糖升高、加重骨质疏松、增加慢性感染与机会感染的可能、引起胃肠道不适甚至溃疡、多汗、睡眠障碍等。

但是对于糖皮质激素会引起顽固性呃逆这种现象，却鲜有人关注。

最近在临床中遇到患者静滴甘露醇复合地塞米松5mg后出现顽固性呃逆2例（1位患者有应用地塞米松后呃逆病史），关节腔注射复方倍他米松后顽固性呃逆1例，说明此问题有必要让我们提高临床认识。

虽然相关药物书籍和药品说明书上并没有明确说明
地塞米松（包括复方倍他米松、甲强龙说明书均未说明此问题）可能引起呃逆的注意事项，但美国《科医师案头参考书》中已明确表明呃逆是使用地塞米松时的不良反应之一。

强，晓英，明波等．地塞米松致呃逆38例临床分析[ J ] ．中
国医药科学杂志，2012，2( 18) :212-213
呃逆分为中枢性呃逆和外周性呃逆
中枢性呃逆多见于中枢神经系统疾病，如卒中、头部创伤、脑膜炎和中枢占位性病变。

外周性呃逆则与膈神经受刺激，膈周围病变和迷走神经受刺激有关。

一般呃逆超过48H我们便称之为顽固性呃逆。

糖皮质激素致呃逆的机制尚不明确，目前认为可能与以下因素有关：
（１）促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液的分泌导致胃黏膜屏障功能减退，刺激胃肠道迷走神经；（２）国外学者认为在呃逆反射弧的传出支中存在甾体激素类受体，包括延髓网状结构、呼吸中枢、下丘脑。

糖皮质激素可能兴奋呃逆反射弧传出支中甾体激素类受体，从而引起呃逆。

此外，糖皮质激素可降低中脑突触传递的阈值，直接兴奋呃逆反射弧.（３）糖皮质激素可增加人骨骼肌细胞的钙浓度，可能增加膈肌收缩性导致膈肌痉孪。

丽华，何鑫，昕等．倍他米松致呃逆1例[ J ] ．中国医院药学杂志，2013，33( 4) :332-334
呃逆的处理
① 停用糖皮质激素。

② 非药物疗法: 按压眶上神经法、用汤匙按压舌根法、含温热水屏气法等。

③ 给予胃复安、思达舒、镇静剂、麻醉剂等。

④ 中医针灸攒竹、百会、关、
合谷、足三里, 耳穴针刺神门等穴位治疗。

⑤ 中药对症治疗。

文献报道多种药物可有效治疗呃逆，包括胆碱能受体阻滞剂、促胃肠动力药、氯丙嗪、加巴喷丁和巴氯芬等。

其中文献报道较多，唯一被ＦＤＡ批准用于治疗呃逆的药物是氯丙嗪（50mg，肌肉注射）。

地塞米松致呃逆有性别差异，男性发生率显著高于女性，可能与不同性别的糖皮质激素的敏感性差异有关，也可能与性别导致的饮食习惯、生活习惯、承受能力差异有关。

（本人在临床中遇到的3例均为男性患者）熊建群，何珍，高晓波．地塞米松短期应用致呃逆1例[ J ] ．中国药业，2015，24( 23) :247
祖国医学对顽固性呃逆的认识与治疗
呃逆古称“哕”，俗称“打嗝”，传统医学认为是以胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃有声，声短而频，难以自制为主要表现的病症。

现代医学认为呃逆主要是由于膈肌、膈神经、第3 ～5 颈髓以上中枢神经、迷走神经等受到刺激后引起一侧或两侧膈肌呈阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，并发出短促响亮的特别声音。

其中持续痉挛超过48 h 未停止者，称为顽固性呃逆。

针刺治疗顽固性呃逆常取穴关、足三里、百会、攒竹、印堂、中脘、膈俞、太冲穴、公、气海、风池、神庭、天突等。

百会穴为督脉经穴, 为足太阳、督脉交会穴, 可醒脑开窍, 此穴强刺激能抑制迷走神经的异常兴奋, 调节呼吸节律, 调节
脑神经的紧度。

中脘是胃的募穴,
关穴是手厥阴心包经的常用腧穴之一，出自于《灵枢·经脉》，位于前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。

足三里系胃经合穴, 有疏通经络、气血、健脾和胃的作用。

膈俞利膈镇逆。

太冲是肝经原穴, 有疏肝理气、降逆和胃之功。

攒竹属足太阳膀胱经穴, 可治疗膀胱经所过之处病症, 风池穴属足少阳胆经, 位于胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中。

临床上对呃逆的辨证治疗多以胃热、胃寒辨证, 方以丁香、柿蒂、橘皮、竹茹为主,。

付蕾．针刺治疗顽固性呃逆研究进展．针灸临床杂志杂志，2010，26( 5) :66-68
患者平卧, 攒竹穴采用华佗牌直径0.3 cm的1.5 寸毫针, 以平刺为主, 平补平泻, 留针5 ～10min 。

出针后攒竹穴用拇指或中指用力按压, 以患者能耐受为度, 连续按揉1 ～3 min , 同时令患者深吸气后屏住呼吸, 常能立刻止呃。

其余辅以关、足三里、中脘等穴,。

攒竹穴为足太阳膀胱经穴。

该穴位于面部, 当眉头陷中, 眶上切迹处。

解剖上有额肌及皱眉肌, 当额动、静脉处, 布有眶上神经、额神经侧支。

针灸攒竹穴可清膀胱经热, 降胃气从而止呃。

夏阳．针刺攒竹为主治疗呃逆58例．针灸临床杂志杂志，
2009，25( 1) :36-37
膈神经与膈神经阻滞
膈神经发自C3 ～5脊神经, 属混合神经,其运动神经纤维分布于膈肌, 其感觉纤维主要分布于心包、纵隔胸膜、膈胸膜和膈下腹膜, 右膈下主要分布于肝和胆囊。

呃逆其反射中枢位于C3 ～5脊髓节段, 传入神经为迷走神经, 传出神经是膈神经, 在反射弧的任何路径发生病变或受到刺激均可诱发膈肌痉挛。

患者取平卧位, 头偏向阻滞对侧, 嘱其抬头或头用力转向对侧以显示阻滞侧胸锁乳突肌。

在胸锁关节外侧缘、锁骨上3.0 cm 处作出标记, 作为进针点。

消毒后用左手将胸锁乳突肌向前侧提起, 右手持注射器, 迅速穿过皮肤, 在胸锁乳突肌外侧缘缓慢进针2.5～3.0 cm, 进针方向与颈中线呈45°角, 防止刺入食管及气管。

边进针边注射1%利多卡因8～10 mL, 在注药前和注药过程中必须多次回抽, 确保无血、无液、无气方可注药。

阻滞成功的征象是呃逆减轻直到停止。

昌厚，何百祥，守勋．膈神经阻滞治疗顽固性呃逆（附20例报告）[ J ] ．中国神经精神杂志，1999，25( 6) :367
关于糖皮质激素不管是口服、静脉应用或者关节腔注射，均有引起顽固性呃逆相关文献报道。

临床工作中面对一位顽固性呃逆患者，应询问患者是否正在应用或者近日应用糖皮质激素，如正在应用可嘱患者停用或改为其他药物替代治疗。

疼痛科医生在患者没有禁忌症的情况下会在关节腔注射或
神经阻滞时加入少量糖皮质激素增加疗效，少数患者可能出现呃逆情况，但大部分患者均可自行缓解，目前发生率是多少、有无易感因素（除性别外）还缺少大数据多中心的研究。