欧洲儿童泌尿系感染诊治指南解读（完整版）摘要泌尿系感染(UTI)是儿童常见的细菌感染性疾病，其中一些高危患儿可出现肾瘢痕，进而可致终末期肾脏病，恰当诊断和治疗UTI对于改善患儿预后十分重要。
关于儿童UTI的诊断和治疗尚存争议。
欧洲泌尿系学会/欧洲儿童泌尿系学会发布了新的儿童UTI诊治指南。
泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)是儿童最常见的细菌感染性疾病之一，虽然多数患儿在急性期可以得到有效控制，但患儿初患UTI后6~12个月复发率高达30%，且在UTI患儿中存在相当比例的高危儿童，如30%的泌尿系畸形患儿以UTI为首发表现，85%伴发热的UTI患儿存在肾实质损害，其中10%~40%发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等。
UTI的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关重要，然而目前在UTI诊断和治疗方面尚存争议[1]。
2015年欧洲泌尿系学会(EAU)/欧洲儿童泌尿系学会(ESPU)儿童指南制定委员会根据最新证据发表了儿童UTI诊治指南[2]，对高危患儿判断、预防性抗生素治疗和特殊影像学检查指征等争议问题进行了较为具体的论述，现对该指南进行解读。
1 UTI的分类与国内指南[3]略有不同，该指南根据感染部位、发病次数、症状和混杂因素对UTI进行了较为完整的分类(表1)，其中对复发性UTI的定义仅按照发病次数，而不包含感染部位的因素。
表1泌尿系感染的分类及表现Table 1Classification and manifestation of urinary tract infection2 病史收集和体格检查要点该指南对病史收集和体检要点进行了阐述(表2)，其中是否有便秘以往国内较少重视，有待关注。
表2泌尿系感染的病史收集和体格检查要点Table 2The key information on disease history and physical examination of urinary tract infection3 尿液和血液检查该指南强调尿液采集尽可能在抗生素应用前完成。
对于新生儿、小婴儿和未受过如厕训练的儿童，尿液采集方法有4种，其中塑料袋收集法尿液培养假阳性率高，当结果为阴性时较可靠，尿培养阳性不足以可靠诊断UTI。
若尿试纸检查白细胞酯酶和亚硝酸盐试验均为阴性或尿沉渣镜检既无脓尿又无菌尿可除外UTI。
清洁中段尿培养结果与经耻骨上膀胱穿刺取尿培养结果相关性较好，但污染率(26%)高于后者(1%)。
导尿法污染率较经耻骨上膀胱穿刺取尿法高，尤其对于6个月龄以下患儿、插导尿管困难和未行包皮环切的男童，因此指南建议，对于6个月以下儿童和未行包皮环切的男童，每次尝试导尿时使用1根新的无菌导管以减少污染。
经耻骨上膀胱穿刺是获得未被污染尿液的最敏感方法。
对于受过如厕训练的儿童，清洁中段尿检查准确性较好，强调检查前须清洁外阴。
若高度怀疑上尿路感染或病情严重者，推荐导尿或经耻骨上膀胱穿刺留取尿液。
尿液分析主要包括尿试纸检查和尿沉渣镜检。
尿试纸检查白细胞酯酶阳性和亚硝酸盐试验阳性对诊断UTI具有高度敏感性，两者均阴性可排除UTI。
尿沉渣显微镜检用于检测脓尿和菌尿，仅有菌尿与仅有脓尿比较诊断敏感性更高，如同时有菌尿和脓尿UTI诊断准确率高。
对于尿液常规分析结果正常者并存在其他发热原因或炎症体征者不必行尿培养，若常规检查异常必须行尿培养。
尿培养结果受尿液采集方法、利尿剂应用、尿液收集至检测之间的储存时间和储存温度影响。
根据该指南，如经耻骨上膀胱穿刺取尿培养菌落计数[每毫升集落生成单位(CFU/mL)]≥10 CFU/mL，导尿法取尿培养菌落计数≥1 000~50 000 CFU/mL，清洁中段尿培养菌落计数≥104 CFU/mL(有症状时)或≥105 CFU/mL(无症状时)可确诊UTI，与现行国内指南[3]判定标准中的清洁中段尿培养确诊标准为菌落计数>105 CFU/mL略有不同。
伴发热的UTI可导致脓毒症，也可出现一过性假性醛固酮减少症，表现为复杂的低钠血症伴或不伴高钾血症，多见于新生儿。
因此，对于伴发热的UTI患儿建议查血细胞计数和血电解质，重症患儿需查血培养。
C反应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低。
该指南指出，血清降钙素原增高可作为预测肾实质损害的可靠指标。
目前已有多篇文献证实血清降钙素原增高的预测价值[4,5]，本指南所用证据主要来自Kotoula等[6]的研究结果，他们发现血清降钙素原>0.85 μg/L对上尿路感染有最佳预测价值，建议对血清降钙素原显著增高的患儿行99mTc二巯基丁二钠(DMSA)肾静态显像或排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrogram，VCUG)检查。
4 泌尿系影像学检查4.1 超声检查该指南提出，超声检查适用于有疼痛或血尿的UTI患儿，对于所有伴发热的UTI患儿，如治疗24 h无改善均应行肾脏和膀胱超声检查。
若既往超声检查正常，可根据情况延迟检查时间。
该指南强调尽早超声检查的依据是治疗24 h无改善的患儿可能存在威胁生命的状况，有报道这些病例中15%~37%的患儿超声检查异常[7]，有1%~2%的患儿需要进一步诊治，如进一步检查、转诊、分流或手术治疗。
在超声检查异常者中27%存在膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)。
需重视的是，通常超声检查对扩张型VUR(dilating VUR)的漏诊率为24%~33%[2,8]，在2岁以下伴发热的UTI患儿漏诊率可达64%。
指南中的扩张型VUR是指伴有肾盂和肾盏扩张的VUR。
Massanyi等[9]对144例2岁以下伴发热的UTI患儿进行回顾性研究发现，超声检查对Ⅳ~Ⅴ级VUR的漏诊率为64%。
因此，超声检查阴性不能除外VUR。
此外，该指南建议对于受过如厕训练的患儿，同时进行膀胱充盈和排空2个相位超声检查，以发现具有膀胱排空功能障碍的患儿；检查时还需注意直肠充盈情况，如果直肠充盈>30 mm，需考虑便秘[10]，此点以往国内缺乏关注。
4.2 DMSA肾静态显像和VCUG检查以往指南未强调将DMSA肾静态显像和VCUG作为一线检查手段。
近年发现，超声检查对肾损害高危儿的漏诊率较高。
急性期UTI时DMSA 清除率的改变，表明存在肾盂肾炎或肾实质损害，这些改变与扩张型VUR 的存在、UTI复发风险及未来肾瘢痕形成风险有较好的相关性[11]。
绝大多数DMSA肾静态显像异常的患儿均存在扩张型VUR[12,13]。
具有VUR 的患者发生肾瘢痕者占37%，高于无VUR的UTI患者(12%)[14]。
根据以上证据，该指南指出，尽管排除VUR所需的检查，如VCUG或DMSA 肾静态显像具有有创性、可致患儿不适、检查时间较长或费用较贵等缺点，但不进行VCUG和/或DMSA肾静态显像不能诊断具有肾瘢痕形成高风险的VUR患者，强调了这2种检查的重要性，建议作为伴发热的UTI患儿排查VUR的一线检查手段，建议应用于伴发热的UTI患儿中的1岁以下患儿、1岁以上女童、1岁以上男童伴复发性发热性UTI者及受过如厕训练怀疑VUR的患儿。
为早期排除VUR以预防UTI复发，该指南建议DMSA 肾静态显像在UTI发病1~2个月进行。
需要注意，具有Ⅲ级以上VUR的新生儿在第1次症状性社区获得性UTI发病后DMSA肾静态显像结果可正常。
该指南也指出，VCUG仍是诊断VUR的金标准，应在UTI治愈后进行，在菌尿消失后早期行VCUG检查不会增加UTI发生率，行VCUG 检查时间不影响VUR的存在及严重性判断。
对于VCUG和DMSA肾静态显像检查顺序，可采用自下而上方案(先行VCUG检查后，若阳性再行DMSA肾静态显像)，或自上而下方案(先行DMSA肾静态显像，若阳性再行VCUG)。
5 治疗该指南强调对于伴发热的具有UTI表现的患儿，应尽早开始抗生素治疗，以减少肾实质受累和肾瘢痕形成的风险。
主要治疗原则：(1)除非无症状菌尿引起临床问题或患儿计划手术治疗，否则不予抗生素治疗。
(2)3个月以上膀胱炎患儿，口服抗生素至少3~4 d。
(3)对于伴发热的UTI患儿，根据年龄、病情严重性、是否拒食拒水和拒服药物、是否伴呕吐或腹泻、依从性及是否存在混杂因素，如上尿路扩张等选择给药途径。
(4)新生儿和2个月以下婴儿尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，可发生危及生命的低钠血症和高钾血症等[15]，推荐静脉给药。
(5)联合应用氨苄西林和氨基糖苷类(如妥布霉素或庆大霉素)或单用1种第3代头孢类抗生素治疗效果均很好。
应根据当地致病菌耐药情况和抗生素敏感谱及国家卫生部门政策选择抗生素。
(6)对于非大肠埃希菌感染导致的复杂型UTI患者，推荐静脉用广谱抗生素。
(7)对于伴发热的UTI，建议静脉抗生素治疗至患儿热退，之后口服抗生素7~14 d。
(8)若婴儿期患儿选择门诊治疗，需密切监测。
(9)对梗阻性肾病患者可能需要暂时的尿液引流。
通常，如治疗有效，尿液24 h后变为无菌，白细胞尿3~4 d消失。
90%的患者在治疗24~48 h体温恢复正常。
对于治疗无改善者需考虑抗生素耐药或存在先天性尿路畸形或急性泌尿系梗阻，应立即行超声检查。
6 预防用药关于预防用药一直存在争议。
根据瑞典一项研究，预防性抗生素治疗有助于预防具有Ⅲ级和Ⅳ级VUR的女婴发生新的肾瘢痕[16]；根据Park 等[17]研究结果，对于1岁以内儿童，初次UTI发生早、高度VUR、双侧VUR及初次感染非大肠埃希菌者均有较高的复发风险。
为此，该指南建议，对于具有扩张型VUR的女童和UTI复发高危患儿及发生获得性肾损害高危患儿可考虑预防性抗生素治疗。
2014年N Engl J Med报道了一项关于VUR患儿随机干预研究，发现甲氧苄啶/磺胺甲唑预防性治疗2年将UTI复发风险降低了50%，特别是对于伴发热的UTI以及存在膀胱直肠功能障碍(bowel bladder syndrome，BBD)的患儿，但不影响肾瘢痕的形成风险[18,19]。
该指南建议以下药物可用于预防用药，包括呋喃妥因[1 mg/(kg·d)，3个月龄以下不推荐]、甲氧苄啶[1 mg/(kg·d)，6周龄以下不推荐]、甲氧苄啶磺胺甲唑[其中甲氧苄啶1~2 mg/(kg·d)，磺胺甲唑10~15 mg/(kg·d)]、头孢克洛[10 mg/(kg·d)，无年龄限制]和头孢克肟[2 mg/(kg·d)，早产儿和新生儿不推荐]等。
上述药物中首选呋喃妥因、甲氧苄啶和甲氧苄啶磺胺甲唑，也可选用头孢菌素。
在具有产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌感染高发的地区，应慎重考虑应用头孢菌素。