北京师范大学课程成绩、学分认定申请表
（退役学生适用）
姓名
学号
性别
部院系
名称
专业
名称
年级
服役时间
自年月日至年月日
认定依据
文件
拟申请认定课程
课程名称
类别
成绩
学分
所属部院系意见：
主管教学副部长/副院长/副系主任（签章）月日
教务处意见：
主管副处长（签章）：年月日
注：1、此表只做退役学生申请免修“军事理论”及体育模块课程，直接获得学分之用；
2、课程类别、学分应按所属年级专业培养方案内相应课程的设定填写；
3、成绩由课程承担单位填写；
4、本表格一式三份，学生所属部院系、课程承担单位、教务处各一份。