附录A:
编号：成品油批发（仓储）经营企业安全评价报告(式样)
项目名称：
项目地址：
托付单位：
评价机构名称（盖章）：
评价机构地址：
日期：年月日
目录
1、安全评价报告摘要（附录A1）
2、安全评价机构资格证书复印件
3、成品油批发或仓储经营企业营业执照复印件或企业名称预先核定通知书复印件
4、《成品油批发或仓储经营批准证书》或《化学危险品经营许可证》或批准文件的复印件
5、油库的消防验收意见书复印件
6、参加安全评价的评价组成员确认表（附录A2）
7、前言
8、编制讲明
⑴安全评价的依据（附录A3）
⑵评价范围
⑶评价程序。

9、成品油经营企业的差不多情况
⑴所在地及周围环境状况
⑵成品油经营企业差不多情况表（附录A4）
⑶平面布置及储存区布置
10、要紧危险、有害因素辩识，评价方法的选择，评价单元的划分
11、成品油批发（仓储）经营企业安全评价现场检查表（附录
A5）
12、其他针对性危险评价。

13、分析评价。

14、建议补充的安全对策措施。

⑴治理方面（制度、组织、人员）的对策措施；
⑵场所、设施、装置、消防与电器方面的对策措施
15、整改情况的复查。

16、评价结论。

评价结论分为下列三种：
a）符合安全要求；
b）差不多符合安全要求；
c）未能符合安全要求。

17、附件
⑴成品油经营企业平面示意图和数码照片
⑵成品油经营企业人员安全资格考核证书复印件
⑶安全评价合同
（附注：以上所列评价报告格式的内容为必备项目。

如有必要，可增加相关内容。

企业附属设施须经有关部门检验检测或验收合格的，应提供有关资料复印件。

）
附录A1：
安全评价报告摘要
附录A2：
参加安全评价的评价组成员确认表
托付单位：╳ ╳ ╳ ╳ ╳
评价单位：╳ ╳ ╳ ╳ ╳
项目负责人：╳ ╳ ╳
评价组长：╳ ╳ ╳
评价组成员：╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
报告编制人：╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
报告审核人：╳ ╳ ╳ （资格证书号：╳ ╳ ╳—╳ ╳╳ ╳—╳ ╳╳ ╳）
托付单位（或评价项目）负责人确认签名（盖章）：╳ ╳ ╳
╳ ╳╳ ╳年╳ ╳月╳ ╳日
附录A3：
安全评价依据的规范目录
中华人民共和国主席令第70号《中华人民共和国安全生产法》
国务院令第344号《危险化学品安全治理条例》
原国家经贸委令第36号《危险化学品经营许可证治理方法》
国家安全生产监督治理局安监管管二字［2002］103号《关于〈危险化学品经营许可证治理方法〉的实施意见》
国家安全生产监督治理局安监管管二字［2003］38号《危险化学品经营单位安全评价导则（试行）》
原劳动部劳部发[1995]56号《爆炸危险场所安全规定》
公安部令第6号《仓库防火安全治理规则》
GBJ16-87（2001年版）《建筑设计防火规范》
GB15603-1995《常用化学危险品贮存通则》
GB18265-2000《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》GB18218-2000《重大危险源辩识》
GBJ74-84（1995年版）《石油库设计防火规范》
JTJ237-99《装卸油品码头防火设计规范》
JT416-2000《液化气码头安全技术要求》
JTJ290-98《重力式码头设计与施工规范》
JTJ294-95《斜坡码头及浮码头设计与施工规范》
GB17914-1999《易燃易爆性商品储藏养护技术条件》Q/SH039－016－90《石油库电气安全规程》
Q/SH039－023－92《石油库静电安全规程》
附录A4：
成品油批发（仓储）经营企业差不多情况表
附录A5:
成品油批发（仓储）经营企业安全评价现场检查表（试行）
（表A-1）
（表A-2）
（表A-3）
（表A-4）
（表A-5）
（表A-6）
注：1.类不栏标注“A”的,属否决项。

类不栏标注“B”的，属非否决项。