人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的
意见
关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见
参见
人力资源和社会保障部发布的[〔XXXX〕年度决算依据
3、结合医疗保险制度改革探索相应的支付方式
门诊医疗费用，结合居民医疗保险门诊统筹的总体发展，适应建立基层医疗机构或全科医生首诊制度，探索实行人均支付为主的支付方式。

实行人均支付必须明确门诊统筹的基本医疗服务包，并首先保证为参保人员支付甲类药物、一般医疗费用和其他必要的基本医疗服务费用通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包的门诊统筹纳入定点服务协议，落实定点基层医疗机构或全科医生的保障责任
住院和门诊大病医疗费用应结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以疾病为基础的支付方式按病种付费可以从单一病种开始，以临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控、成本稳定的常见病、多发病为主。

同时，儿童白血病、先天性心脏病和其他目前具有重大社会影响的疾病也被考虑在内。

具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。

有条件的地区可以逐步探索DRGs支付方式生育保险住院分娩(包括自然分娩、器械生产、剖宫产)的医疗费用，原则上按疾病支付方式，由经办机构和医疗机构直接结算目前，没有按人头或疾病付费的地方。

作为一种过渡方式，在总量控制下，结合资金预算管理，可以将目前的项目支付方式改为平均固定支付方式。

在改革过程中，各地要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险支付方式，调整政策，合理确定个人费用分担比例。

四、结合协商机制科学合理地确定支付标准
支付标准应在调查计算的基础上确定通过计算改革前三年定点医疗机构的费用数据，可以了解不同医疗机构的医疗分布和参保人员的支出水平。

在此基础上，根据医疗保险基金的总体支付能力和现行医疗保险支付政策，确定医疗保险的基本支付标准以基本支付标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构协商，根据定点医疗机构承担的医疗保险服务内容、服务能力和金额，确定不同类型和级别医疗机构的具体支付标准。

与此同时，将考虑到经济和社会发展、医疗服务提供能力、技术服务的适当利用、消费者价格指数和医疗价格的变化等因素，建立支付标准的动态调整机制。

总体规划区应遵循公开透明的原则，制定医疗保险经办机构与定点医疗机构协商的程序和方法，并在实践中积极探索协商的组织、管理、方式和争议解决方式。

5、建立健全医疗保险费用质量监控标准体系
建立健全医疗保险服务监控标准体系在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的基础上，应根据不同支付方式的特点确定监测指标定点医疗机构应明确要求执行相应的入院和出院标准，确定住院率、转诊和转院率、平均每次费用、参保人自费项目费用比例，以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药等方面的技术
控制标准。

，并将其纳入协议，加强对医疗机构成本的控制和质量监督，切实保护参保人员的权益
应规定不同支付方式的关键监管环节采取按人头付费的方式，重点防范降低服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费，重点预防诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付方式，重点防止服务提供不足、推诿危重病人等行为加强对定点医疗机构的监督检查通过引入参保人员满意度调查、同行评议等评价方法，完善评价方法充分利用信息管理系统，通过改进数据收集和加强数据分析，找出不同支付方式的风险点并设定阈值，加强对医疗行为和医疗费用的监控，总结风险规律，建立完整档案。

监测、评估、监督检查的结果应与医疗保险的实际支付挂钩。

6、统筹规划，精心组织，推进
推进医疗保险支付改革的实施是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，做好组织工作。

推进医疗保险支付方式改革，要主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整和完善支付政策和支付方式，按照有利于提高医疗保险基金使用效率、调动医疗机构及其医务人员积极性、提高医疗保险管理和服务水平、维护参保人员基本医疗权益的指导思想。

省级人力资源和社会保障部门应当根据本意见的要求，在认真调查研究的基础上，制定全省(区、市)推进支付方式改革的总体规划通过建立中心城市联系体系，发现、培育和树立典型。

通过建立交流平台，
充分发挥典型城市的示范带动作用，加强对辖区总体规划的指导。

统筹地区人力资源和社会保障部门应按照各省(区、市)的统一部署，制定本地区推进支付方式改革的工作计划，明确改革目标、改革思路和推进步骤总体区域工作计划应当报省人力资源和社会保障厅备案支付制度改革涉及各方利益的调整。

在改革中，要注意保持政策的连续性和稳定性，处理好改革与稳定的关系。

加强与其他部门的沟通协调，充分听取社会各方的意见和建议，形成改革合力。

遇有重大问题要及时报告256年5月31日+ 201 1，。