风险管理模式下公立医院内控研究随着国家医药卫生体制改革不断深化，公立医院的管理体制、运行机制和监管机制、补偿机制正在逐步发生变革，公立医院生存发展正在发生巨大的变化。
但由于过去国家对大型公立医院各种资源扶持，导致大型公立医院缺乏市场竞争意识，管理粗放，精细化、专业化程度不高，资源浪费、医疗事故医疗纠纷及行风建设问题突出，医院面临的风险也日渐凸显。
那么公立医院该如何强化风险管理。
除了提升风险管理意识之外，结合公立医院的实际情况系统有效地实施内控管理，将内控管理与风险管理两者有机结合。
一、公立医院面临的主要风险当前公立医院主要面临四方面风险：一是财务风险。
公立医院长期以来受计划经济体制的影响，医疗资源处于低效率使用状态，资产账实不符，设备耗材采购价格虚高，乱收费、违规收费现象时有发生，预算管理和成本核算实施不规范。
二是经营风险。
由于医药卫生体制改革，医药政策和医疗行业环境发生变化，公立医院经营面临诸多不确定因素，特别是分级诊疗、医生多点执业等措施不断出台，医院在中长期发展规划、关键人才引进及学科发展、大型设备采购、医院规模扩张与质量提升等重大决策方面不能合理、恰当地协调，从而可能造成医院在发展过程中逐步丧失行业竞争优势。
三是医疗质量管理风险。
相当数量的医疗质量安全事件发生在具有一定医疗水平的三级甲等医院，各种原因导致的医疗纠纷问题突出，引起社会各界及医院对患者安全和医疗质量安全高度关注。
四是行风建设风险。
现阶段国内医疗行业中医疗资源分布不均衡，匮乏和浪费并存，红包、回扣等问题突出，进一步导致医患矛盾日益突出、医患关系日益紧张。
二、公立医院面临的风险与内控管理的关系建立一套高效的内控管理规范体系，不仅有利于提升医院的管理水平，还能够防范医院的各种风险，可以说内控管理是医院风险管理的重要手段。
某省中医院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，导致治疗者感染病毒，造成重大医疗事故。
具体分析这起事故，关键点是操作人员为了节约耗材违规重复使用而导致感染，既反映医院医疗质量管理制度、业务操作流程、医疗质量监督存在问题，同时也反映医院业务流与资金流以及物流管理存在问题。
如果医院内控制度体系完善，通过数据分析、实物盘点等财产保护控制措施就可以发现业务收入与耗材的消耗不匹配等问题。
由此可见，建立和实施一套合理、高效的公立医院内控管理制度，加强对医院各项风险的防范与控制，是当前医院在内外部环境高度挑战性和冲击性的状态下，保障患者安全和医疗服务质量、提高医疗水平、增强医院经营管理能力、促进医院可持续发展的重要手段。
建立并严格实施医院内控管理制度，对建立现代医院管理体制，实现“优质、高效、安全”的医院运营目标具有重要意义。
三、基于风险管理的公立医院内控管理现状由于公立医院风险管理意识淡薄，造成目前内控管理体系不完善、内控管理环境薄弱、单位层面控制和业务层面控制存在缺陷、关键的控制措施落实不到位、没有形成有效的内控管理机制等现象普遍存在，具体表现为：（一）管理者风险管理意识淡薄对实施内控管理认识不足公立医院的国有性质使得许多公立医院的内部管理者较为重视完成上级部门要求的工作任务，缺乏现代化医院管理理念，医院管理制度尚待完善；会计人员停留在算账、报账、记账低层次的工作状态，缺乏风险管理意识和对信息整理分析的能力，对业务和经济运行监督与管理不到位。
（二）医院内控管理体系建设不完善自 2012 年财政部要求行政事业单位实施内控管理建设以来，由于各种原因，医院对内控管理体系建设认识不到位，目前还存在由审计部门抑或财务部门牵头做内控管理建设等分歧。
大部分公立医院内控组织架构的设置不完善，职责分工不明确，导致公立医院内控建设缺乏顶层设计，内控建设不完善。
大部分医院目前的内控管理建设局限于规章制度的修订，内控管理环境薄弱，风险评估流于形式，内控管理的信息与沟通、内部监督缺失。
（三）业务层面的控制存在缺陷，控制措施落实不到位针对医院具体业务和事项，未能有效地综合运用各种控制手段和方法，内控措施落实不到位，可能会造成重大风险，例如：1.社会责任控制方面，存在患者用药安全、手术安全、麻醉安全、输血安全、治疗护理安全等医疗质量安全问题。
另外存在大处方、滥检查、不合理收费等行业作风问题。
医患关系日趋紧张，医疗纠纷逐年增多，这些都给医院的经营管理带来极大的风险。
2.全面预算管理未能在医院有效运用。
相当数量医院的预算工作仅起到预测作用，全面预算管理得不到有效实施，从而未能有效发挥预算管理对医院的计划、组织、控制和协调作用。
目前医院全面预算管理工作存在的风险主要有：预算编制不科学、预算缺乏刚性、预算执行进度不理想、考核不严格、预算管理流于形式。
3.全成本核算相对薄弱，对医院的运营分析缺乏有效的数据支撑。
多数医院仅将变动成本、设备折旧等部分费用纳入科室成本及绩效考评范围，成本核算缺乏科学性，控制力度不够。
大部分公立医院尚未按照医院财务与会计制度的要求开展床日、诊次、项目成本和病种成本核算，成本核算的信息化程度低。
4.采购业务控制不到位。
各医院在招标采购管理上存在较多的问题，缺乏统一的指导和规范，招标采购制度不完善，设备、试剂、药品采购价格虚高，设备物资采购的前期论证、过程监控和后期验收制度执行不到位。
5.医院对资产的管理和利用重视不够。
许多医疗机构对资产的管理尚停留在财务部门管理账务，总务、基建、设备、信息等相关部门管理实物，使用部门负责日常使用，医院对资产的管理存在“重钱轻物、重购轻管”的现象，账务管理、实物管理、实物使用部门分工不明晰，职责不明确。
另外，存在资产管理账实不符、资产清查制度落实不到位、大型设备更新改造经济效益论证不科学、缺乏效益分析、使用效能低下、资源浪费等问题。
（四）内部审计薄弱，没有建立完善内部审计机制一方面，目前大部分医院虽然设有独立的内部审计机构，但审计人员的力量有限，尤其缺乏自我监督意识，医院审计机构发挥独立审计的作用有限。
另一方面，大部分医院的内部审计范围有限，主要针对基建工程项目进行跟踪审计，未能开展经济效益审计、经济责任审计、内控体系审计、全面预算审计、全成本控制审计等专项审计。
四、加强风险管理，完善内控管理的建议公立医院应该根据现代化医院管理制度的要求，将风险管理与内控管理两者有机结合起来，发挥协同作用。
具体措施可从以下方面入手。
（一）医院重视，全员部署，夯实内控管理基础内控管理是一把手工程，其内容建设的核心是控权，所以关键在于领导必须带头身体力行，发挥率先带头作用。
医院主要负责人的重视决定了内控体系的建设深度和执行效果。
内控管理事项需要全员参与和全过程管理，营造内控制度的执行文化，把内控管理建设与廉政风险防控、医疗行业作风建设等相结合，形成合力，协调运行。
为此要强化医院领导的自律意识和风险防范意识，营造“全员都是风险责任人”的内控文化，增强“牢固树立按规章制度办事”的观念。
（二）建立完善医院内控管理体系内控管理环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五项要素决定了内控管理建设是一项系统工程，需要医院领导班子、中层干部、全体员工共同参与，各职能部门分工协作，共同承担相应的职责，努力实现医疗业务、行政后勤与财务会计系统各有侧重、相互协调、彼此监督的全过程控制的管理机制。
医院应该建立完善内控管理组织架构并明确职责，设立内控管理领导小组，小组成员为医院领导班子成员，对内控管理的建立完善和有效实施负责；设立内控管理工作小组，由财务部门牵头，相关职能部门参与，共同组成内控管理工作团队，负责内控管理在医院各部门间的组织协调和日常事务性工作。
内部审计部门负责监督检查内控管理的建立与实施，评价内控管理的有效性。
（三）运用各种控制手段，加强业务层面控制医院的性质和业务特点使其在医疗质量管理、收退费环节的资金管理、全面预算管理、全成本核算、采购业务、资产管理等方面存在较大的风险。
加强医院业务层面的控制，首先须做好内控工作的顶层设计，医院应该构建内控体系建设的基本框架，综合运用各种控制手段和方法，规范医院各项业务的内控标准，形成防范重大管理风险的内控机制。
其次根据内控管理的要求，建立科学的、符合医院特点的内部组织架构，明确岗位责任，单位各项业务制度化、流程化，建立既相互制约又相互协调的决策、执行、监督三权分立机制，做到管理制度化、制度流程化、流程岗位化、岗位职责化、职责表单化、表单信息化。
1.加强医疗质量管理，防范医疗风险导致医疗事故虽有技术上的因素，但不少还是医疗安全管理和责任心的问题。
医院应该加强医疗质量安全制度建设，按“三基三严”的要求培训和规范医德医风，增强医务人员遵纪守法、规范执业的意识。
要建立完善医疗安全管理制度，细化医疗质量管理措施，加强医疗流程管理，建立不良医疗事件报告制度、手术患者安全目标管理制度、处方点评制度等。
要规范诊疗行为，提升服务品质，确保医疗和药品使用安全。
2.建立完善全面预算管理与全成本控制体系医院全面预算管理是加强经济活动过程管理的工具，也是加强医院经济运行管理的重要内控管理措施之一。
医院应推行全员参与、全过程管理、全方位监控的全面预算管理与成本制度体系，将预算管理与成本控制的思想纳入整个经营管理过程中，认真落实，责任到人。
建立有效的预算考核和预警体系是预算执行的有力保障，对全成本情况和预算执行情况进行跟踪、分析与考核，通过考核和预警体系科学预测医院未来的财务状况。
通过量化的分析与考核对每个利润中心、成本中心的工作进行客观评价，建立完善全成本核算、全面预算管理的激励机制，调动职工参与预算管理和成本控制的积极性，从而保证医院战略的进一步落实，降低医院经营风险，提高医院管理效率与经营效益。
3.创新管理手段，加强采购业务管理大型三甲综合医院药品和卫生材料成本占比约50%，另外办公和专用设备及其维修维护采购每年少则几千万元，多则亿元，占医院支出的5%以上。
医院每年的药品、耗材、设备、维保等采购不仅金额大，且存在不少问题，因此公立医院必须对采购业务严格管理，建立完善的采购管理体系，设置医疗设备委员会及招标采购领导小组（或招标采购归口统一管理），完善采购管理制度，规范请购、论证、审批、招标、入库验收等流程。
针对医院低值易耗、科研临床试剂等采购品种多、采购频繁、采购价格信息不透明等问题，搭建采购报价信息化平台，即 SRM 系统，利用信息化手段加强对医院的物料、订单、计划、信息、库存等运营管理。
同时加强供应商管理、供应商选择、合同管理等采购关键环节的管理，利用 SRM 系统的支出分析功能，分析历史采购支出数据、供应商销售份额、采购价格趋势等，实现采购行为可视化，从而达到加强采购控制、降低医院成本的目的。
4.加强医院资产管理，提高资产使用效益加强医院的资产管理对医院未来持续发展具有非常重要的实践意义。