病史介绍

既往病史：既往体检发现“高血压病”1年余，最高达 160/110mmHg，未服用降压药，平时不监测血压。

烟酒嗜好：吸烟7余年，平均10支/日，饮酒7余年，平
均一天半瓶啤酒。

家族史：无特殊。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
病史介绍

入院诊断： 扩张性心肌病 心功能Ⅲ-Ⅳ级
高血压病III级
肢浮肿（+）。
血常规（2014-11-19）：WBC 8.9×109/L，NE% 77.6%，LY% 19.3%，HGB 152g/L，RBC 5.64×1012/L，PLT 250×109/L CRP（2014-11-19）：4mg/L 电解质（2014-11-19）：K 3.97mmol/L 心肌酶谱（2014-11-19）：AST 42U/L，CK 79U/L，CK-MB
13U/L，LDH 660U/L
诊疗日志

2014-11-21（D3） 气促较前缓解，查体：BP 120/80mmHg，HR 95次/分，神清，呼 吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，心律齐， 心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢稍浮 肿。 肝功能（2014-11-21）：ALT 32U/L，AST 27U/L，ALB 35.5g/L TBIL 21.5μmol/L，DBIL 10.4μmol/L 肾功能（2014-11-21）：BUN 4.8mmol/L，CREA 85.7μmol/L， URIC 524μmol/L
2014-11-19
2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19
二丁酰环磷腺苷钙粉针（力素） 20mg + NS 250ml ivgtt 2014-11-26 qd
米力农注射液（护坦） 10mg 微泵注射 q12h 头孢西丁粉针（海西丁） 2g + NS 100ml ivgtt q12h 呋塞米注射液 20mg iv st 2014-11-24 2014-11-26 2014-11-19
诊疗日志

2014-11-24（D5） 胸闷、气促较前好转，查体：BP 121/8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱmmHg，神清，
呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿
罗音，HR 96次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂 音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。

药物治疗方案调整：
1 米力农使用次数由bid改为qd 2 停美托洛尔片，用美托洛尔缓释片23.75mg po qd替代
Q1
诊疗日志

2014-11-19（D1） 患者无发热，无胸痛，无晕厥，无呕血、黑便，食欲睡眠欠佳，大 小便基本如常。查体：BP 130/70 mmHg，神清，呼吸稍促，颈静 脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，心率90次/分，心 律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下
呼吸道感染
主要治疗药物

初始治疗方案
开始时间 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 治疗药物 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1g po qd 培哚普利片（雅施达）4mg po qd 呋塞米片 20mg po qd 螺内酯片 20mg po qd 益心舒胶囊 0.8g po tid 地高辛 0.125mg po qd 参芪扶正注射液 250ml ivgtt qd 美托洛尔片（倍他乐克） 6.25mg po bid 结束时间 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-26 2014-11-20
益心舒胶囊 0.8g po tid
瑞舒伐他汀钙片（可定） 10mg po qn 美托洛尔缓释片(倍他乐克) 23.75mg po qd
头孢丙烯片（元锐） 0.5g po bid
病例讨论
初始心衰治疗方案中神经内分泌治疗药物、 利尿药物和强心药物使用合理吗？ D5美托洛尔更换制剂治疗合理吗？ 阿司匹林肠溶片使用依据在哪？
诊疗日志

2014-11-26（D7） 目前患者无明显胸闷、气促，病情平稳，予出院带药休养，嘱心 内科门诊定期随诊。

出院带药
阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林) 0.1g po qd 培哚普利片(雅施达) 4mg po qd 呋塞米片(江苏亚邦) 20mg po qd 螺内酯片 20mg po qd 地高辛片 0.125mg po qd
白痰，有时痰中带黄，自觉无发热，无恶心、呕吐，无 胸痛、心悸，稍有气短，后至外院就诊，考虑“上呼吸 道感染”，予抗炎对症（具体不详），咳痰较前好转， 仍偶有咳嗽。一周余前患者活动后感胸闷、气短，休息
后可缓解，夜间尚能平卧。自发病以来，患者食欲睡眠
欠佳，大小便基本如常。
病史介绍

查体：T 36.7℃ P 90次/分 R 18次/分 BP 130/70mmHg 神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺 可及少许湿罗音，HR 90次/分，心律齐，心尖部闻及 2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮 肿（+）。
1例扩张型心肌病患者的病例讨论
报告人单位 报告人 报告时间：2014年12月30日
患者基本信息
周某，男，32岁 身高170cm，体重75kg，BMI
25.95 kg/m2
住院时间：2014.11.19-2014.11.27
病史介绍

主诉：咳嗽、咳痰半月余，胸闷、气短一周余
现病史：患者半月余前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量
血脂分析（2014-11-21）：TC 5.96mmol/L，TG 1.62mmol/L， HDLC 1.06mmol/L，LDLC 3.96mmol/L
甲状腺三项（2014-11-20）：TSH 1.2uIU/mL，FT3 4.45pmol/L， FT4 14.65ng/mL

治疗药物加用：瑞舒伐他汀钙（可定） 10mg po qn
病史介绍

辅助检查：
5.51×109/L，CRP 9mg/l。
血常规（2014-11-16，本院）：WBC 10.3×109/L，RBC 肾功能（2014-11-16，本院）：BUN 7.7mmol/L，IgE 19.2IU/ml。 肺炎支原体培养（2014-11-16，本院）：阴性。 栓溶二聚体（2014-11-16，本院）：正常。 心电图（2014-11-16，本院）：窦性心动过速，左胸导联高电压， ST-T改变。 心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm）， 左室整体收缩活动减弱（EF36%），二尖瓣轻度返流，右房增大、 三尖瓣轻中度返流，肺动脉压力轻中度增高，心包积液（少量）。
Q2
诊疗日志

2014-11-26（D7） 患者今无不适主诉，查体：BP 114/76mmHg，神志清，呼吸平， 两肺呼吸音粗，两肺未及啰音，HR 80次/分，律齐，心尖部闻及 2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。 血常规（2014-11-25）：WBC 9.5×109/L，NE% 53.2%，LY% 36.2%，HGB 160g/L，RBC 5.74×1012/L，PLT 229×109/L CRP（2014-11-25）：6mg/L 肾功能（2014-11-25）：BUN 6.2mmol/L，CREA 82.1μ mol/L， URIC 444.7μ mol/L 电解质（2014-11-25）：K 4.73mmol/L pro-BNP（2014-11-25）：371.3pg/ml 心超：左室除侧后壁外，余室壁收缩活动减弱左房、左室增大， EF=45%。 ECT：左室心腔扩大，室壁运动明显减弱，左室收缩及舒张功能 明显减退，符合扩张型心肌病改变。