上海交通大学附属第一人民医院肾内科袁伟杰写在课前的话本课件系统介绍了CKD透析营养状况现状、CKD营养不良发生的原因与危害、CKD 营养不良的评估以及CKD透析患者临床营养管理，内容紧密结合学科前沿进展，引用大量临床研究数据，生动丰富，有助于学员对CKD透析患者临床营养管理实践的掌握。
蛋白-能量营养不良的指标有哪些？一、概述（一）CKD 透析现状终末期肾脏疾病全球大约涉及到230 多个国家63 亿人群，其中有122 个国家可为慢性肾功能衰竭患者提供透析治疗，但仍有110 多个国家约 5 亿人口没有透析患者的资料记录。
我国慢性肾脏疾病并不少见，估计约为8 千万到1.3 亿人口，但透析患者的比例非常低，资料统计仅有10 万左右的人群可以接受透析治疗，而我国每年新增终末期肾脏疾病10 万。
因此，透析治疗远远不能够满足日益增多的终末期肾脏疾病患者的治疗需要。
下图为1999～2000 年我国透析患者增长情况。
我国透析患者普遍存在着营养不良。
透析前约有60%～86% 的患者有营养不良的表现，血液透析和腹膜透析营养不良的发生率也比较高，其中重度营养不良的比例在腹膜透析占8% ，见下图。
（二）营养不良1. 概念蛋白- 能量营养不良（PEM ）：指蛋白摄入减少、饮食蛋白质量低下、疾病状态下营养需求增加和营养丢失所导致的体内蛋白和能量不足等，因不能满足代谢的需要而产生的异常病理生理现象。
2. 指标（1）血清白蛋白下降；（2）血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降；（3）人体测量学和双能X 线吸收测量学评价机体的蛋白质和营养储备降低。
CKD患者营养不良可进一步损害残余肾功能，主要体现在哪些方面？二、营养不良与慢性肾脏疾病（一）CKD 患者营养不良的原因（1）食物摄入严重不足；（2）高分解代谢：慢性炎症状态；（3）营养物质丢失：蛋白尿和透析；（4）失血：胃肠出血、抽血、透析；（5）尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进。
（二）CKD 进展过程中营养素的自发摄入量不同肾小球滤过率状态之下营养不良的发生率和营养不良程度不同，随着肾脏疾病的进展发生营养不良的风险会增加。
右图可见，肾小球滤过率为60 ml/min 和30 ml/min 时能量及蛋白摄入完全不同。
肾小球滤过率低发生营养不良的风险大。
（三）CKD 患者营养不良的因素导致CKD 患者营养不良的因素主要是慢性炎症和代谢性酸中毒。
其机制为：（1）加速蛋白质分解、抑制蛋白质合成；（2）提高患者基础代谢水平；（3）抑制胃酸分泌、抑制肠蠕动、抑制中枢神经食欲；（4）促进脂肪细胞合成瘦素、直接抑制下丘脑食欲。
CKD 患者中的异常蛋白质代谢导致许多异常，如含氮废物的潴留、酸中毒、甲旁亢、胰岛素敏感性降低等，引起尿毒症症状，见下图。
（四）营养不良的危害营养不良进一步损害残余肾功能，体现在：（1）营养不良可使肾脏GFR 下降和肾血流量下降（RAS 、激肽、前列腺素、肾上腺素等参与），进一步使残余肾功能降低。
营养不良可以激活肾素- 血管紧张素系统，促使一些激素参与影响肾功能。
（2）晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降。
（3）肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良。
有研究表明血清白蛋白每降低1 g 死亡相对危险性增加40% 。
营养不良会导致临床预后不佳，心血管事件多发而严重，进入透析后死亡率增高。
（五）GFR 和营养状态关系的特点（1）PEM 的发生和程度与GFR 相关：GFR ＜60 ml/（min·1.73cm2）时，营养不良的发生率增加；（2）蛋白质和能量摄入与GFR 相关：GFR ＜60 ml/（min·1.73cm2）时，蛋白质和能量摄入下降的发生率增加；（3）GFR 越低，血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。
说明存在蛋白丢失或炎症。
白蛋白的理想目标值是大于4.0 g /dl ；（4）GFR 越低，血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症的发生，还会促进蛋白质分解；（5）GFR 越低，血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并症，血清胆固醇水平仍会下降；（6）GFR 越低，体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低。
（六）CKD 营养不良的判断（1）在6 个月之内，除去水肿的实际体重（%UBW）减少6% ，或低于标准体重的90 % ；（2）在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血清白蛋白浓度减少0.3 g/dl 或更多，并且低于4.0 g/dl ；（3）SGA 分数下降。
试述不同CKD治疗共识对酮酸治疗的看法。
三、CKD 营养临床实践指南（一）CKD 营养状况的监测应定期监测慢性肾脏病的营养状况。
1. 评价指标当慢性肾脏疾病患者出现营养不良的可能趋向时，应定期监测营养状况，监测的指标主要是蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和能量的摄入。
2. 蛋白质能量状态评估（1）没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态；（2）蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面；（3）多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
3. 非透析治疗患者营养状况评估中华肾脏病学会所制定的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中，对于非透析治疗患者的营养状况评估要包括下面3 个方面：（1）人体测量：包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等；（2）生化指标：包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等；（3）主观综合营养评估（SGA ）。
2002 年的NKF 的K/DOQI 对非透析治疗患者的营养状况评估要求为：（1）每1～3 个月测定一次血清白蛋白、实际体重％、标准体重％或SGA ；（2）每3～4 个月进行一次饮食记录和（或）nPNA 测定；（3）对于GFR ＜15 ml/min 的患者，营养状态的评估应更频繁。
目前也有一些新进展，发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关，包括：（1）IL-6 胰岛素样生长因子-1 （IGF-1 ）；（2） C 反应蛋白（CRP）；（3）脂联素（adiponectin）；（4）Ghrelin （一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽）。
4. 成年腹膜透析患者营养状况评估对于成年腹膜透析患者营养状态的评估，目前采用两个指标：标准化蛋白氮呈现率（nPNA ）和外主观综合性营养评估法（SGA ）。
（ 1 ）腹膜蛋白丢失小于15 g/d ，应采用下面公式：PNA（g/d）=10.76 ×（0.69 × UNA+1.46）PNA（g/d）=15.1+[6.95 × UNA （g/d）+ 透析液和尿中蛋白质（g/d）] （ 2 ）当腹膜蛋白丢失大于15 g/d 时，PNA= 蛋白质代谢率＋蛋白质丢失。
5. 饮食治疗依从性的监测在实施营养治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生。
（ 1 ）蛋白摄入量监测：氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR），在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等；MDRD 研究二次分析（1999）提示，总蛋白摄入减少0.2 g /（kg·d）可使GFR 平均下降29% ，使进入ESRD 的时间延迟（41% ）；低蛋白饮食，而非酮酸补充本身，能够延缓肾脏病的进展。
见下表。
饮食GFR 的下降（ml/m/y）“肾脏死亡”相对危险低蛋白（< 0.2 g /（kg·d））1.15 （0.27 to2.03）0.51 （0.34-0.76）（2）延缓CKD 进展Pedrini 等荟萃分析提示LPD 能使进入ESRD 或死亡的危险减少33 ％，认为低蛋白饮食能有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。
（3）推迟肾脏替代治疗Walser等的一项回顾性研究对76 个GFR ＜10 ml/min 患者以极低蛋白饮食。
结果表明，这些患者肾脏存活的中位数为353 天，晚期CRF 患者予低蛋白饮食密切随访一年是安全的，见下图。
因此，LPD 能有效延缓CRF 进展并延迟进入RRT 。
（4）营养状态Aparicio 等对239 个晚期CRF 患者予SVLPD 治疗，结果各组患者均能维持较好营养状态, 特别是在SVLPD 组血清白蛋白明显升高。
见下图。
低蛋白饮食能够延缓患者肾脏病进展重要原因是低蛋白饮食可改善各种代谢紊乱，尤其是配伍α酮酸，具体机制见下图，包括：（1）酮酸有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱。
（2）酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而阻断此恶性循环。
（3）酮酸治疗的益处包括2个方面：可以限制饮食氮的摄入和利用内源性氨基,从而减少尿素的生成。
下列哪项不是酮酸治疗延缓慢性肾脏疾病进展的机制？A. 抑制蛋白质分解代谢B. 与过多的氮结合C. 维持亮氨酸代谢速率D. 改善代谢紊乱A. 抑制蛋白质分解代谢B. 与过多的氮结合C. 维持亮氨酸代谢速率D. 改善代谢紊乱正确答案：C解析：酮酸可有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱。
酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而阻断此恶性循环。
因此，低蛋白饮食结合酮酸治疗可以限制饮食氮的摄入和利用内源性氨基，从而减少尿素的生成。
低蛋白饮食可既可以保持氮平衡，也可以维持亮氨酸代谢速率，同时通过代谢分析避免引起患者的营养障碍。
2. LPD 肾脏保护益处（1）降低患者死亡率或延迟透析。
（2）降低蛋白尿（减少蛋白尿是CKD 治疗的一个重要目标）。
（3）减轻肾单位负荷。
（4）改善胰岛素抵抗。
（5）降低氧化应激。
（6）降低血清甲状旁腺激素水平。
（7）改善脂质代谢。
（8）与ACEI 有协同的降蛋白尿作用。
3. CKD 患者的蛋白摄入2005 年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》、2002 年《K/DOQI CKD 临床实践指南》和2007 年《EBPG 营养指南》一致认为，CKD 患者蛋白摄入量：①非透析患者：0.6～0.8 g /（kg·d）；②维持性血液透析（MHD）患者：1.1～1.2 g /（kg·d）；③慢性腹膜透析透析（CPD）患者：1.2 ～1.3 g /（kg·d）。
最新CKD 蛋白摄入量推荐：2007 年《EBPG 的营养指南》中强调，维持性血液透析：至少1.1 g /（kg·d）；nPNA 不低于1.0 g /（kg·d）。
2006 国际肾脏病营养治疗研讨共识提出，慢性腹膜透析透析（CPD ）：1.0 g /（kg·d）。
α酮酸可部分补充每日所需的氨基酸和钙，见下表。
2006 年《国际专家顾问委员会共识》提到，对于血液透析患者的酮酸疗法有以下建议：（1）饮食蛋白摄入：1.2 g/（kg·d）。