入院协议书

甲方：乙方（入住老人）：丙方（亲属）：

法人：年龄：性别：与入住人关系：

电话：身份证号：联系电话：

甲方是依法成立的养老机构，乙、丙方经过实地考察，自愿接受甲方提供的约定服务并支付相关费用。丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担监护人的责任和义务。

甲、乙、丙三方经友好协商签订以下协议：

第一条、甲方的权利和义务

1 提供与资质等级相应的服务设施和活动场所和专业的护理人员及服务人员，有完善的管理规章和服务流程，提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2 生活照料义务。按入住老人身体状况（自理、介助、介护、专护）提供相应的服务，对生活不能自理的老人要喂水喂饭，及时清扫房间，定期帮老人洗澡、理发、剪指（趾）甲，更换衣物。营养配餐，两荤一素一汤。满足老人所需的营养均衡。

3 医疗护理的义务，给予保护入住老人生命权利和健康权的需要，对偶发疾病或常年卧床的老人要尽到配合亲属诊治护理的义务，对需抢救的第一时间告知丙方，如联系不上，甲方有权先送乙方医院抢救，费用由乙方或丙方支付。

4 满足老人精神需求的义务。组织老人必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，进行健康知识教育，帮助老人进行心理调节和处理好老人之间的关系。

5 对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议的附件。第二条乙方的权利和义务

1 对甲方的服务有批评建议权利，对服务人员有选择权利。

2 依法享有隐私权、人格尊严和财产安全不受侵害。

3 遵守规章，接受管理。爱护公物，外出要请假，老人之间要团结。

4 每月5号前缴纳费用。对于委托采购的费用和垫支等药费等应及时结清。

第三条丙方的权利和义务

1 对乙方的服务有批评建议权，有权第一时间从甲方得知相关信息。

2 对于甲方的收费标准、服务项目及乙方的身体状况有知情权。

3 对乙方有探视权，保证天探视乙方一次。

4 丙方为乙方的担保人并履行本协议约定的义务。

5 丙方如带乙方外出，所造成的病情及事故，甲方不负责任。

6 丙方在探视期间，带来的药品、食品造成意外，由丙方承担。

7 家庭及单位地址、联系方式等重要资料变更时应及时通知甲方。

8 丙方应及时处理乙方出现的紧急情况或善后事宜。

第四条特别约定

1 意外事故的处理：如乙方突发危急重症或意外伤害事故，甲方应及时通知丙方，进一步处理意见由丙方决定，如乙方情况紧急或丙方未到场或联系不上，甲方视情况有权处置，如有意外甲方不承担任何责任，由此发生的一切费用经由乙丙双方共同承担。

2 乙方去世的善后情况及相关费用的承担。本协议有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方联系，丙方负责善后工作并承担相关费用。

3 乙方病重，甲方及时通知丙方，由丙方做出去留意见。如要求去世后

接回，需另交临终服务费、消毒卫生费、搬运费、停尸费、整理、陪护费一千元。如要在院内殡仪可提供一条龙服务，费用面议。

4 乙方如突然去世，丙方应在两小时内善后完毕并交纳搬运费、消毒卫生费三百元。超过两个小时收取搬运费、停尸费伍佰元。超过六小时按一千元收费。离院时不得在园内燃放爆竹和大声哭喊，以免惊吓其他老人。

第五条特殊情形下责任的承担

1 乙方违反规定，将重要物品带入院内并发生遗失由乙方自己承担；乙方食用在外自购食物或亲友送来的食物等原因造成的损害，由乙方承担。

2 乙方擅自外出或会见有纠纷的人，没有告知甲方，如发生意外，甲方不承担任何责任。

3 因乙方自身原因或损伤或死亡并非由于甲方疏于照料或服务不当，应免除甲方对乙方的损伤或死亡后果承担赔偿责任。

第六条服务费用

1、床位费每月元

2、伙食费每月元

3、护理费每月元

4、押金元

5、一次性生活设施费元

6、其他约定服务费元

7电费（经同意的自带电器）根据功率核定每月的收费。空调费核实收取。合计人民币元整

每月五号前缴纳费用，如乙方中途转院当月费用不满半月按半月计算，超过半月按全月计算。外出超过十五天以上或停缴或退还伙食费（按天计算），其他费用照收。中途入院一个月以上者，只收床位费，免收伙食费、护理费。

根据老人身体状况发生变化和老人需要增加服务项目，可根据实际情况调整收费标准。

第七条协议的变更和解除

1 协议的变更

（1）在履行本协议期间，如乙、丙方对收费调整有异议的，可在通知后15日内提出解除协议。

（2）丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行协议，甲方有权提出解除协议；三方均无违约责任。如甲、乙、丙三方达成降低标准收费，乙方如发生意外，甲方不负担任何责任。

2 协议的解除

（1）如乙、丙方拖欠费用超过两个月，经甲方催告后10日仍不交付的，甲方有权解除协议。

（2）如果乙方病情超出甲方的护理能力，乙方严重违反甲方规章制度，有过度暴力、自杀倾向或其他不良嗜好等情况不宜在甲方继续住养的，乙方发生传染病或妨碍他人住院的，甲方有权解除本协议。如果乙方在甲方发出解除协议通知后七天内仍不出院，协议自动解除，甲方不再承担为乙方继续服务的责任。

（3）如发生不可抗力等情况，致甲方不能履行协议，甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方住所。

（4）乙方去世，本协议自动解除。

第八条违约责任

1 除因不可抗力、乙、丙方过错或本协议另有约定外，甲方提出解除协议应向乙方支付违约金500元。

2 乙方不按约定时间缴纳费用，除尽快补交拖欠费用外，还应承担逾期付款的违约金（按银行贷款利息支付）。

3 乙方违反甲方指定的各项规章制度，造成自身和他人伤害的，由乙方承担相应法律及赔偿责任，丙方对此承担连带责任。