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浙江省医药卫生科技计划项目
浙江省医药卫生科技计划项目验收申请书计划编号：
项目名称：
计划类别：
起止年月：
申请单位：
（盖章）申请验收形式：
申请验收时间：
申请验收地点：
联系人及电话：
浙江省卫生厅二〇一一年制提交验收申请时，附件应包括以下相关材料：
一）项目验收申请表；二）下达的计划文件和项目合同书或调整合同的批复意见书（适时用）；三）项目实施工作总结、四）技术报告和自评估意见；五）涉及技术经济指标的有关证明材料（适时用）；六）实验动物和动物实验证明（适时用）；七）项目经费使用财务决算报告（ B 类项目也要提供） ; 八）项目实施各年度总结材料；九）进一步推广应用或转化的内容和建议等。

一、项目简介：
二、项目合同规定的主要内容、技术经济指标及完成情况：
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三、关键技术和创新点、论文发表、获得证书以及获自主知识产权情况、人才培养及成果推广应用等情况：
1）关键技术与创新点：
2）发表的论文：
主要论文、著作目录论文、著作名称出版年月出版社或期刊名称项目负责人排名级别（SCI, 其他国外，中华级，其他国家级，省级） 3）申请或授权的专利专利名称专利类别（发明、实用新型、外观设计）专利申请人申请号或授权号是否已授权 4）获奖情况获奖项目名称授奖单位项目负责人排名级别（国家级、省部级、市厅级、县局级）5）人才培养情况培养研究生人数培养博士生人数 6）成果推广应用情况推广的技术名称应用范围（国内、全省、市、县、乡、村）应用例数应用效果自评（好、较好、中、差） 7）其他四、项目组织管理及经费配套、使用情况：
五、提供验收的技术资料目录：
（按浙卫发[2007] 141 号《浙江省医药卫生科技计划项目管理暂行办法》规定提供验收资料）六、技术资料归档情况：
（承担单位技术档案管理部门填写盖章）七、管理部门审核情况：
（在对应栏中打）申请内容承担单位职能部门承担单位主管部门一. 验收资料准备情况符合验收要求
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不符合验收要求(注明补充材料) 二. 研究内容和指标完成情况
完成(80%以上) 基本完成(60-80%) 未完成(60%以下) 三. 经费收支情况省卫生厅拨款经费到位基本到位未
到位单位配套经费到位基本到位未到位主管部门
约定配套经费到位基本到位未到位自筹经费到位
基本到位未到位经费使用对照合同预算要求基本符合
不符合有违规现象注：
按合同规定应到位的经费，到位是指 90%以上经费到位，基
本到位是指 50-90%的经费到位，未到位是指 50%以上的经费未到
位。

经费使用对照合同预算要求，基本符合是指实际使用与单项预
算误差在 20%以内，不符合是指实际使用与单项预算误差超过 20%，
有违规现象是指经费支出不符合科技经费使用范围。

八、承担单位审查意见：
单位（盖章）
年月日九、主管部门审核意见：
单位（盖章）
年月日十、省卫生厅意见：
（仅适用于省部共建或重点项目）
单位（盖章）年月日承诺
书本单位（或个人）承诺：
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1、本申请书中所填写的各栏目内容真实、准确。

2、提供验收的技术文件和资料真实、可靠，技术（或理论）成果事实存在。

3、提供验收的实物（样品）与所提供的技术文件和资料一致，并事实存在。

4、本项目的知识产权或商业秘密明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权或商业秘密。

若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位（或个人）承担全部法律责任。

完成单位（盖章）项目负责人签字：
年月日建议验收组成员名单姓名工作单位现从事专业职务/职称电话*原则上本单位人员不得作为验收专家；同一个单位只推荐一位专家 10附件 1 项目经费使用财务决算表（ B 类项目也要填，盖章后请扫描或拍照做成电子版）经费投入合计（万元）：省卫生厅拨款（万元）：
单位配套（万元）：
自筹（万元）：
其他来源（万元）：
经费支出科目支出总经费其中拨款单位自筹经费使用说明1、设备费购置设备费试制设备费设备租赁费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 动力费 5、差旅费 6、会议费 7、合作、协作研究与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、人员劳务费 10、专家咨询费 11、管理费 12、其他合计经费结余（万元）项目负责人（签名）财务部门（盖章）审计部门（公章）附件 2 项目实施工作总结、技术报告和自评估意见 12附件 3 涉及技术经济指标的有关证明材料（适时用）产品或技术来源单位：
产品或技术名称：
经济效益年增产值（万元）年增利润（万元）年增税金（万元）年创汇（万美元）年节汇（万美元）产品或技术应用产生经济效益简述：
证明单位（盖章）：附件 4 实验动物和动物实验证明（适时用）所使用的动物种类动物提供单位使用数量（只）实验时间实验场所例： XX 单位动物房实验动物部门（盖章）14 附件 5 项目实施各年度总结附件 6 进一步推广应用或转化的内容和建议（适用时）
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