细菌耐药性监测分析中应注意的问题
摘要：细菌耐药性监测对于了解本地区细菌耐药性现状和发展趋势、指导临床合理使用抗生素具有重要意义。

为此，临床微
生物学工作者应认真掌握临床常见细菌的某些特性及抗生素的相关知识，如天然耐药性、罕见耐药谱型、易产生选择性耐药的抗生
素及代表性药物在药敏试验中的作用。

因为这些知识对于如何解释药敏试验结果和监测数据分析时至关重要。

关键词：耐药性监测；天然耐药性；耐药谱型
体外细菌药敏试验最重要的是如何对其结果进行分析和判读，而不是仅将结果记录并报告给临床医生。

为此，本文简要介绍美国临床实验室标准委员会［１］（ＣＩ。

ＳＩ／ＮＣＣＬＳ）和英国抗感染化疗委员会［２］（ＢＳＡＣ）有关耐药谱型分析和解读的有关内容，其目的是帮助临床微生物实验室工作人员（１）了解临床常见菌种天然或固有耐药性；（２）发现异常和罕见的细菌耐药表型；（３）了解对特殊菌种易引起选择性耐药的抗菌药物，建议临床医生尽可能不用或避免长期使用；（４）认识代表性药物在药敏试验中的作用。

尽管国内临床常见菌种的耐药谱型与国外情况有不同之处，常出现与下述谱型存在差异和矛盾的地方，但这并不影响我们在监测数据分析时发现不足和缺点，提高监测数据的质量。

１天然或固有耐药的菌属或菌种
有些菌属和菌种对某些抗菌药物天然耐药或固有耐药。

因此，若药敏试验的结果为敏感应予以怀疑，有必要重复药敏试验和重新鉴定菌种，同时，细菌天然耐药也可作为菌种鉴定的辅助手段之一。

表１列举了临床常见细菌的天然耐药表型。

２罕见耐药谱型影响体外药敏试验结果的因素很多，因此，加强临床微生物实验室的质控工作至关重要［３３。

当质控菌的结果在ＣＩ．ＳＩ／ＮＣＣＬＳ要求的允许范围内，所出现的异常或罕见耐药表型应引起实验室工作人员的注意。

表２中介绍的耐药谱型在世界范围内均属罕见，如在日常药敏试验中发现并经复试依然出现相同的结果，应该将菌株送到参考实验室进行核实。

３易产生选择性耐药的抗生素和致病菌组合
某些抗生素容易诱导某些菌种产生耐药性，因此，应避免选择这些抗生素进行特定感染的治疗，或尽可能避免长期使用这类抗生素。

表３列举了主要易诱导产生耐药性的抗生素和致病菌组合。

４代表性药物在药敏试验中的作用
代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该抗生素本身，还代表与其相关的抗菌药物。

如葡萄球菌对头孢西丁耐药表明它对所有ｐ一内酰胺类抗生素耐药（表４）。

５从耐药表型推论耐药机理
根据机制和表型的有关知识，可以从不同的细菌表型组合来推断其耐药机制，其目的可以（１）估计耐药特性菌株的分布；（２）确定菌种鉴定和药敏试验结果的正确性；（３）推荐抗菌药物的选择。

５．1β-内酰胺类抗生素
β-内酰胺类抗生素的耐药机制和表型很多，由于临床微生物实验室的常规试验不可能包括很多的ｐ内酰胺类抗生素，因此，表５～８有一定的局限性。

但根据表中的基本原则，依然可以提供有意义的参考价值。

诱导型ＡｍｐＣ酶（肠杆菌属、弗氏柠檬酸杆菌）头孢西丁耐药，但与甲氧亚氨基８一内酰胺类抗生素不交叉耐药；去阻遏ＡｍｐＣ酶头孢他啶、头孢噻肟和头孢西丁耐药。

通过比较含酶抑制剂的复合口一内酰胺类和不耐酶青霉素类抗生素的药敏结果，可以得出较
为可信的解释。

酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦仅对Ａ类酶（ＴＥＭ和ＳＨＶ）有抑制作用。

染色体高产Ｋ１Ｂ一内酰胺酶的产酸克雷伯菌常被误鉴定为产ＥＳＢＬ株，这可以通过高度耐药氨曲南和头孢呋辛，而对头孢他啶和头孢噻肟敏感来予以确定。

尽管Ｋ１酶的提纯物对抑制剂敏感，但实际表现为耐药。

ｐ-内酰胺类抗生素的耐药常由获得性质粒和染色体上的Ｂ-内酰胺酶介导。

主动外排泵和膜通透性改变在铜绿假单胞菌和革兰阴性苛养菌显得尤为重要，其表现为对ｐ内酰胺类抗生素低水平广谱耐药，也常涉及氟喹诺酮药物。

美罗培南耐药主要为主动外排泵调节（ＭｅｘＡＢ—ＯｐｒＭ），而亚胺培南耐药常由于突变使ＯｐｒＤ蛋白缺失，ＯｐｒＤ蛋白提供碳青霉烯类抗生素通过外膜的特异通道。

肺炎链球菌苯唑西林耐药作为青霉素结合蛋白改变的指示剂，虽然苯唑西林耐药（纸片法）并不能表明对青霉素耐药，但其意义在于该菌株对青霉素、头孢噻肟、头孢曲松和美罗培南的敏感性降低。

５．２氨基糖苷类抗生素
氨基糖苷类抗生素耐药主要是修饰酶的作用，这些酶主要包括酰基转移酶（ＡＡＣ）、腺苷酸转移酶（ＡＮＴ）和磷酸转移酶（ＡＰＨ），但不同的酶也可表现为相同的耐药表型。

肠杆菌科细菌对氨基糖苷类抗生素耐药表型见表９。

其中肺炎克雷伯菌单列出的原因是该菌对氨基糖苷类抗生素耐药比其他菌属更为常见。

沙雷菌的特点是其染色体编码的ＡＡＣ（６’）酶，该酶低水平表达时对氨基糖苷类抗生素敏感，高水平表达则表现为耐药。

存在于肠杆菌科细菌的质粒编码酶也可在铜绿假单胞菌见到，特点是ＡＡＣ（３）ＩＩ罕见，而ＡＡＣ（３）Ｉｌｌ和ＡＡＣ（６７）ＩＩ多见。

ＡＰＨ（３７）的低水平活性是铜绿假单胞菌对卡那霉素和新霉素呈固有耐药的原因，获得性耐药如质粒介导的ＡＰＨ（３’）则表现为高水平耐药。

革兰阳性菌对氨基糖苷类抗生素耐药的特点表现为ＡＡＣ（６’）／ＡＰＨ（２７）双功能酶。

肠球菌对氨基糖苷类的耐药仅在ＭＩＣ大于１０００ｔ－ｇ／ｍｌ才有意义，因为其将影响与抑制细胞壁合成药物的联合用药。

链霉素由于与其他氨基糖苷类抗生素无交叉耐药而未予列出。

链霉素在肠杆菌科细菌耐药主要因为ＡＮＴ（３７）Ｉ或ＡＰＨ（３７）酶，在肠球菌则是由ＡＡＣ（６’）的作用（表１０）。

５．３ＭＩ。

Ｓ抗生素（大环内酯类、林可胺类和链阳菌素）大环内酯类、林可胺类和链阳菌素Ｂ（ＭＩ。

Ｓｎ）耐药主要是由ｅｒｍ基因介导，ＭＩ，Ｓ耐药包括结构型和诱导型耐药。

ｅｒｍ基因的表达由其上游序列调控，这在不同菌种中是有差别的，表１１介绍ＭＩ。

Ｓ抗生素的相关内容。

在葡萄球菌属，１４、１５元环大环内酯类抗生素包括红霉素、克拉霉素和阿奇霉素是诱导剂，克林霉素和１６元环大环内酯类不具有诱导作用。

ＭＩ。

Ｓｅ诱导型菌株对红霉素耐药，对克林霉素敏感。

对两者均表现为耐药的可能是ＭＩ。

Ｓｎ结构型耐药。

诱导型耐药可通过在双纸片法的Ｄ试验中通过两药的拮抗作用予以确证。

在葡萄球菌中证实ＭＩ。

Ｓｎ耐药是非常重要的，因为如果是结构型耐药，ＭＲＳＡ皮肤和软组织感染应调整奎奴普丁的给药次数从２次增加为３次。

ＭＩ。

Ｓｎ诱导型耐药的葡萄球菌是否应该同时报告红霉素和克林霉素耐药存在一定的争议。

支持者认为诱导型耐药菌株表面上掩盖了克林霉素变异株，可能在治疗中易被选择出来。

反对者引用最多的例子是林可胺类的灭活是克林霉素耐药的偶然因素，这在凝固酶阴性的葡萄球菌很少见，在金葡球菌中几乎未发现过。

克林霉素和红霉素的交叉耐药可以表明ＭＩ，Ｓ。

型，但不能证实是诱导型还是结构型。

红霉素耐药、克林霉素敏感可能表明诱导型ＭＩ。

Ｓ。

，同时也可能是由ｍｅｆ介导的外排泵。

此外，粪肠球菌对奎奴普丁耐药对氨苄西林敏感，而屎肠球菌与此相反。

虽然国内粪肠球菌对氨苄西
林的耐药率较高及奎奴普丁尚未在国内上市。

临床微生物专业人员依然有必要对此有一定的认识。

５．４糖肽类抗生素
耐万古霉素的肠球菌主要有５种表型ＶａｎＡ、ＶａｎＢ、ＶａｎＣ、ＶａｎＤ和ＶａｎＥ，分别由不同的耐药基因簇编码，除ＶａｎＣ为天然耐药外，其余均为获得性耐药。

ＶａｎＡ对万古霉素呈高水平耐药、对替考拉宁的敏感性明显降低；ＶａｎＢ对万古霉素呈不同程度耐药，对替考拉宁敏感；ＶａｎＣ对两种抗生素呈低水平耐药。

此外，应该注意的是万古霉素敏感性降低的金葡球菌罕见，纸片法是不能发现万古霉素敏感性降低的金葡球菌，必须用ＭＩＣ法检查。

若发现一定要经参考实验室确证才能予以报道。

５．５氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗生素的主要耐药机制是由于拓扑异构酶的改变（氟喹诺酮耐药决定区）及主动外排系统。

一般来讲，分离菌株如果对一种氟喹诺酮耐药，对其他氟喹诺酮药物会表现为耐药或敏感性降低。

（１）对不同菌种具有明显抗菌活性的氟喹诺酮药物（ｉ）肠杆菌科：环丙沙星；（ｉｉ）非发酵菌：环丙沙星；（ｉｉｉ）肺炎链球菌：莫西沙星；（ｉｖ）葡萄球菌：对所有的氟喹诺酮易突变产生耐药性。

（２）环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星和莫西沙星对肠杆菌科细菌的ＭＩＣ值差异较小（４倍差别），对上述药物之一产生耐药，对其他药物的敏感性基本上已在边缘。

因此，除非没有任何其他选择，尽可能避免使用其他氟喹诺酮药物。

（３）非发酵菌和革兰阳性球菌对氟喹诺酮类具有天然的低敏感性，分离菌株对某一种氟喹诺酮是敏感的，可能对另一种表现为中介或耐药。

因此，应选择最敏感的氟喹诺酮药物进行治疗，尽可能避免耐药性的产生。

（４）在革兰阴性苛养菌中以萘啶酸作为对氟喹诺酮药物敏感性降低的指示药物应该反复强调。

在治疗沙门菌肠道外感染（特别是菌血症）时也是如此。

虽然通过表型来推断耐药机制和给Ｉ临床用药提供参考依据是现在微生物实验室的发展进步，但这种方法有很多局限性。

其一是不能发现新的耐药性；二是表型鉴定会漏检很多耐药型。

因此，其不能取代分子生物学和生物化学方法在调查研究上的应用。