用药教育
患者姓名：性别：男年龄：84
出院科室：老年病科住院号：
出院诊断：冠心病、心绞痛、慢性心功能不全、心功能Ⅲ-Ⅳ级、快速性心房纤颤、胸腔积液、肺部感染、高血压病2级极高危组、前列腺增生、高尿酸血症、慢性肾功能不全、慢性胃炎
病史摘要：（简述患者的主要治疗过程、合并疾病及用药、药物过敏及ADR情况）
患者男，84岁，因“反复胸闷、胸痛5年，气促1年，加重5天”急诊入院。

查体:T 36.2℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg，身高173cm，体重70Kg。

神志清楚，检查合作。

入院后按内科常规一级护理。

低盐低脂饮食。

病危，予以心电监护、指脉氧监护；卧床。

完善相关检查：三大常规、生化、心肌酶谱、止血五项、心电图、地高辛浓度，心脏彩超及24小时动态心电图检查。

治疗上予扩管、营养心肌治疗。

予强心、利尿治疗。

抗血小板、调脂、稳定斑块。

利尿、头孢美唑抗感染治疗。

症状渐好转。

出院时情况：患者可平卧，无明显胸闷、气促，无恶心、呕吐。

精神较前好转。

无下肢浮肿。

查体：BP 140/70mmHg。

双肺呼吸音粗，双下肺少量湿啰音。

心率80次/分，律不齐，吸氧强弱不等，无杂音。

腹部无明显异常。

无双下肢浮肿。

复查胸腔彩超：未见胸腔积液。

出院带药：（注明总量、单次用量、频次、给药途径）
依那普利分散片1片/次1天1次，芪苈强心胶囊4粒/次3次/日；阿托伐他汀钙片2片/次1天1次，氯吡格雷3片/次1天1次，
倍他乐克25mg/次1天2次；螺内酯片1片/次1天2次；
单硝酸异三梨缓释片1片/次1天1次；
盐酸坦洛新缓释片1片/次1天1次，睡前服，
地高辛片1片/次1次/日（口服7天后门诊复诊）；
托拉塞米胶囊1粒/次1天1次（口服7天后门诊复诊）；
患者用药教育：
首先告诉患者低盐低脂饮食，保持轻松愉悦的心情。

(1)应用利尿剂用药教育：使用利尿剂主要作用是排除体内过多水分，
减轻或消除水肿，减轻心脏负荷。

托拉塞米联合螺内酯可以增强利尿效果，螺内酯可抵消氢氯噻嗪的低血钾作用。

应用利尿剂期间应观察体质量变化、水肿情况，并1个月后到医院复查电解质。

另外，非紧急情况下利尿剂的服用时间应选择在早晨或日间为宜，每天1片，避免夜间排尿过频而影响睡眠。

(2)应用地高辛和美托洛尔的用药教育：应用小剂量美托洛尔可起到
两个作用：一是控制房颤患者的心室率；二是对慢性心衰患者可以改善预后，降低住院率和死亡率。

应用地高辛可以增强患者心肌收缩力，降低心率。

地高辛每天早上半片(0．125 mg)，酒石酸美托洛尔片每天早上1／4片(6．25mg)，两者都有降低心率作用，告知患者注意心率变化，如心率<60次／min可先停止服用地高辛，
或咨询医师／临床药师。

指导患者服用地高辛注意识别其中毒反应并及时就诊，服用地高辛后若有消化道症状(如恶心、呕吐)、神经系统反应(如精神抑郁或错乱)、视觉改变(如黄视、绿视)等应立即来院就诊或报告医师，小剂量(0.125mg)使用地高辛是安全的，耐受性好，不良反应主要见于大剂量时。

(3)应用依那普利的用药教育：依那普利主要作用是延缓和逆转心室
重构，改善患者预后，同时发挥降压作用。

贝那普利片每天早晨服用半片(5 mg)，服用后可能会引起干咳症状，向患者说明出现干咳如能耐受，服用一段时间干咳会消失，如不能耐受则告知医师，可替换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物。

(4)应用抗血小板药物的用药教育：该患者为支架植入术(PCI)后，需
要氯吡格雷抗血小板治疗，阿司匹林肠溶片要长期服用，每日1片，为避免对胃的刺激于饭后服用。

置入支架后患者使用氯吡格雷至少1年，每日1片(75 mg)，告知患者注意观察出血及隐性出血的任何体征，一旦发现牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿等情况及时停药。

(5)应用阿托伐他汀钙的用药教育：他汀类药物主要是发挥稳定斑块
的作用，是冠心病患者二级预防重要的药物，指导患者夜间服用辛伐他汀片，每晚1片。

他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶发挥作用，该酶夜间活性高，所以晚上服用效果好，同时告知患者若出现不明原因的肌肉酸痛或乏力时应及时告知医师或临床药师。

(6)日常保健：
1.低盐低脂清淡饮食
2.注意休息，不要过度劳累，可适当锻炼运动
3.注意保暖，防止受凉。

4.定期复查肝肾功能。

5.规律用药。

（7）定时复查肝肾功能，如有不适随时就诊。

临床药师：。