表G.2 坠床/跌倒危险因子评估表
DB32/T 3635—2019
姓名：
性别： 项目
年龄：
最近一年曾有不明原因跌倒经历？
（1分）是 （0分）否
意识障碍
（1分）是 （0分）否
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内 （1分）是
障、青光眼、眼底病、复视等）
（0分）否
活动障碍、肢体偏瘫
（3分）是 （0分 （0分）否
体能虚弱（生活部分自理，白天过半 （3分）是
时间要卧床或座椅）
（0分）否
头晕、晕眩、体位性低血压
（2分）是 （0分）否
住院中无家人或其他人员陪伴
（1分）是 （0分）否
标准
评估日期：
得分
服用影响意识或活动的药物（复选）
（1分）散瞳剂 （1分）镇静安眠剂 （1分）降压利尿剂 （1分）阵挛抗癫剂 （1分）麻醉止痛剂
总分：
一般结论：
评估人员：
相关第三方确认签字：
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