清华大学职务作品出版合同备案表（请双面打印）

申请栏

全体作者姓名：电话：邮箱：

项目/经费负责人姓名：电话：邮箱：

所在院（系、所）：

作品名称

作品类型论文□图书□其他□（请注明：）

创作任务

及经费来

源情况

（如科研项目名称、编号，出版经费来源等）

出版情况（包括出版单位、出版费用等，应提交已签订的出版合同、缔约方相关资质证明等材料）

关联关系声明无关联关系□

有关联关系□（如有请在以下情形中勾选）

□与作为合同相对方的自然人有亲属关系（包括配偶关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲或者姻亲关系）

□本人在合同相对方任职或者兼职

□亲属在合同相对方担任具有决策权的重要职务

□本人或亲属通过股权投资等形式直接、间接、共同控制合同相对方或者可对合同相对方施加重大影响

□其他可能影响交易公正性的关系

申请人承诺

本人承诺申报作品为完成学校任

务所创作的职务作品，版权归作者享

有，但学校享有优先使用权，如有校外

人员参与编写的均已取得编写者授权。

本人承诺所签署出版合同符合国

家法律法规和学校各项管理规定，将按

约定全面履行各项义务。

本人承诺如与合同相对方存在关

联关系的，保证公平交易。

作者签名：

年月日

项目/经费负责人签名：

年月日

备案栏

承办单位

审批意见

承办人员：

单位负责人签字：

单位公章：

年月日

成果与知识产权管理办公室备案意见备案人员：

单位负责人签字：

单位公章：

年月日

备注

成果与知识产权管理办公室制（20180418版）