在计划拆除的副杆抱箍上临时挂接展放的导线，
张某冒险登上副杆挂接导线时右手摆动过大误碰 变压器台架带电的高压C相引下线，触电死亡。
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直接 原因
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网三亚供电局“8.27”人身触电死亡事故
在10kV 线路未停电的情况下，现场负责人阳某均违章指挥张某冒险攀登长岭队变台副杆
挂接导线，因安全距离不足不慎触碰变压器台架带电的C 相高压引下线，造成触电。
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事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网三亚供电局“8.27”人身触电死亡事故 根本原因3 根本原因2 根本原因1 安规考试不严。 人员资质不符。
监管不足。
进度不知道 资质不知道 监管不到位 监理不督促
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事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网三亚供电局“8.27”人身触电死亡事故
施工作业示意图 触电后示意图
2014 年8 月27 日，三亚供电局农网基建工
程长岭队台区改造项目施工时（工作任务：新建
1.94km 0.4kV 线路，拆装一台100kVA变压 器），外包单位工作负责人阳某均违章指挥张某
工作负责 人违章指 挥
管理缺失
挖 陷 阱
目 录 三、安全启示
千里之堤 溃于蚁穴
〖启示〗
小事不慎，将酿大祸。安全生产同样如 此。有时候一个，凡事要从大处着眼，小处入
手，不能放过任何一个细节。当发现不安全 的隐患后，必须迅速进行整改，避免问题积 累，浅水沟里翻船。
谢谢！
我不认识字
却考100分
目 录 二、问题分析
三亚8.27
施工人员无资质上岗； 施工人员明知线路带电的情况下登杆作业。
班组成员 违章作业
自 杀
谋 杀
现场负责人由施工单位管理人员临时指派，不具
备相关资格； 施工单位擅自安排人员在带电变压器台架上作业， 并越权操作高低压开关。 施工单位现场安全管理缺失； 监理单位履职不到位； 业主单位项目管理缺位；