⑻.临床分期 各作者有所不同，但都是大 同小异。主要根据病儿的神经系统表现作临床 分期，用以判断病情轻重和指导治疗。一般以 1、2期为轻度，3期以上均为重度。参照美国 国家卫生研究院(NIH)的诊断参考标准如下：
表₁Reye综合征的临床分期(NIH)
体征 分期
意识 障碍
姿势
痛觉 反 瞳孔 眼脑反射 射 反射 (玩偶眼)
程度较轻，病变分布不均匀。因此，肌肉活解 对RS的诊断较具特异性，且操作较简便安全。 [临床表现] 可因年龄和地区而异，主要为脑 病样临床表现，肝病样生化改变，并且病情进 展迅速。 1.发病年龄 多在4个月～5岁，年长儿或新 生儿也可发病。 2.流行方式 一种为一过性地区性的发病， 多伴随于流感病毒B流行时。另一种为散发性， 常伴有其它病毒感染，大多数患儿为呼吸道或 消化道的前驱感染(病毒、细菌)。
1
2
嗜睡 听从口令
躁动或昏 睡,多话
正常
正常
准确
准确或无 目的反应
敏感
迟钝
正常
同相偏斜
3
4 5
昏迷
昏迷 昏迷
去皮质 强直
去大脑 强直 肌张力 降低
迟缓
迟缓 无
迟缓
迟缓 无
同相偏斜
不协调或 缺乏 无
[实验室检查] 1.血常规 白细胞总数增高，中性粒细胞增 加，类似急性感染。 2.肝功能 ①血清GOT和GPT大多数显著增 高，可达正常3倍以上。但可在2～3天内迅速 变动，相差悬殊。升高的程度与预后无明显关 系；②乳酸脱氢酶和门冬转氨酶增高；③胆红 素大多正常，个别病例可有轻度增高；④血氨 大多超过正常值1～2倍，增高的程度与预后有 密切关系，但血氨可以在24～48小时恢复正常。 一般认为血氨超过3克/L至3.5克/L者预后不良。
脱水剂的应用，电解质常发生紊乱，应及时补 充Na、K、CI、Ca、Mg等电解质。 ⑸.维持酸碱平衡 患儿既可以因惊厥发生 代谢性酸中毒，也可以因呕吐或利尿而发生代 谢性碱中毒。代谢性酸中毒时可以用等渗的碳 酸氢钠纠酸，但乳酸酸中毒时不宜大量补碱。 低氯性代谢性碱中毒常用生理盐水纠碱，严重 者可静脉滴注氯化铵。高氨血症者慎用。 2.降低颅内压 ⑴.常应用药物降低颅内高压 , 一般用20%甘露醇0.5～1.5g/(kg．次)，每日3～ 4次，尽可能少用每日6次(即4小时一次)。长期 大剂量使用甘露醇可产生高渗血症，加重
前β－脂蛋白或β－脂蛋白的合成。这种脂蛋白 可以运转肝脏的脂肪，所以肝脏的脂肪变性可 能是乳清酸干扰了肝脏脂肪释出的结果。近来 发现，碳链较长的多价不饱和脂肪酸积留于脑 而延长了昏迷时间，而且碳链越长，致病作用 越强。同时，肝和脑的病变，又可以加重线粒 体的损害。 RS发生高氨血症是因线粒体受损，尿素循环 中的氨甲酰磷酸合成酶(CPS)与OCT的活性降 低或完全消失,尿素循环受阻,血氨浓度升高。 此种改变并非肝细胞的普遍损害所致。发生高 氨血症时，脑血流中的氨约一半被脑组织迅速 摄取，过度升高的氨积存在脑内，严重干扰了
3.前驱疾病 主要为病毒感染，最多见于上 呼吸道感染。其次为消化道感染如腹泻、胃肠 炎。但与发病和预后无关。 4.症状和体征 起病急，进展快。 ⑴.发热 开始有不同程度发热，持续数天， 有时为高热。 ⑵.呕吐 最初的脑部症状。绝大多数都可 以发生反复呕吐，是早期诊断的重要指标。呕 吐发生时间和长短与前驱感染的种类无关。呕 吐一般在进入昏迷后数小时方才终止。反复呕 吐可导致水、电解质和酸碱失衡。婴儿可以呕 吐较少，也不出现频繁呕吐。而是惊厥发生早
3.凝血酶原时间 多数延长。此外，凝血因 子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ也可下降。 4.肌酸磷酸激酶(CPK) 多数病例CPK及其 同功酶明显升高，增高程度与预后可能有一定 关系。 5.低血糖 多见于发病年龄较小者。但是， 如病情进展到危重症晚期，由于糖代谢紊乱， 可以出现血糖升高，血糖越高预后越差。 6.脑脊液 颅内压在早期可正常，脑脊液压 力不升高，后期脑脊液压力可显著升高。常规 检查和生化实验一般均正常，脑脊液糖定量可 随血糖减低而减少。
瑞氏综合征
瑞氏综合征(Reye´s Syndrome，RS)于1963 年首先由Reye等报告。本病是一种急性脑病伴 有肝功能障碍,肝脏呈弥漫性脂肪变性,其它内 脏也有类似病变的综合征。临床特点主要表现 反复呕吐、意识改变、发热、反复惊厥、昏迷 等表现，死亡率较高。早期治疗可防止病情恶 化，但部分患儿可有神经系统后遗症。 [病因] 病因不明，与病毒感染有密切关系。 发病前一周常有流感病毒、柯莎基病毒、EB病 毒、水痘－带状疱疹、风疹、麻疹、脊髓灰质 炎、呼吸道肠道病毒等感染。但病程和预后与 前驱病的种类和轻重无关。又推测可能还与黄
神经原的线粒体普遍损害。线粒体膨胀，基质 崩裂，线粒体的密集体消失，增大的线粒体呈 多形状。 2.肝 光学显微镜下见肝细胞内有微泡状脂 肪小滴，很少有炎性反应、坏死和胆管增生现 象。超微结构所见也以线粒体的病变为特征， 与脑组织所见相似。并可见胞浆内的甘油三酯 集聚成小滴遍布于细胞内。重症病例还见到胞 浆内过氧化酶体增多，糖原缺乏。 3.骨骼肌 病儿CPK常显著增高，提示肌膜 有破损。肌肉活解发现类似肝和脑的线粒体损 伤以及糖原减少和甘油三酯增多，有时可 见棘波或棘慢波。脑电图对本病诊断无特异性。 8.其它 可有血脂增高、电解质紊乱、酸碱 失衡和乳酸酸中毒等。 9.肝活解 一般不需做肝活解 。有出血倾向 者禁忌。肝活解 对诊断有重要价值，但活体组 织宜找有经验的专家检查，以免得不到正确的 解释和结论。 [诊断] 发病急、进展快、死亡率高，故早期 诊断很重要。诊断要点如下：①发病前一周内 有前驱病毒感染；②较早出现反复呕吐及意识 改变；③病情进展迅速，频繁惊厥，昏迷；④
这种改变是由于机体的免疫反应所致，还是补 体蛋白质合成所致，或者两者都存在,尚未肯定。 [发病机理] 病毒感染过程中所发生的广泛性 线粒体损害是RS的发病基础。可能机体对致病 因子的反应或超敏反应参与了损害。最终细胞 内相关酶活性的降低引起一系列代谢紊乱。 脂肪代谢紊乱表现为血清中短链游离脂肪酸 浓度升高，而恢复期显著降低。肝脏和其它组 织的脂肪变性和脂肪沉积是由于鸟氨酸氨基甲 酰转移酶(OCT)的活性降低，使鸟氨酸的转移 受阻,致使氨基甲酰磷酸可以转化为乳清酸。乳 清酸可阻止甘油三脂从肝脏释出，并阻止
逐渐明显。除呕吐外，婴儿有前囟紧张、膨隆 和前囟搏动消失。年长儿病初可有头痛。病理 反射阳性。病情继续发展到严重颅内压增高， 发生海马沟回疝时，动眼神经受压而瞳孔一大 一小，常常疝侧瞳孔散大。双侧光反射迟钝或 消失。病情进一步发展则可形成枕骨大孔疝。 表现为双侧瞳孔散大，光反射消失，延髓生命 中枢受压迫，导致呼吸心跳停止。 ⑸.脑干功能障碍 广泛性脑水肿，使脑干网 状结构的下行抑制系统受压或损伤，出现肌张 力增高或去大脑强直。表现为角弓反张、四肢 伸直和前臂内旋。血管中枢和呼吸中枢受累时， 可出现血压升高和呼吸功能紊乱。中脑
并且反复发作，常伴有呼吸困难或呼吸暂停。 ⑶.惊厥 是常见症状之一。少数病儿可以 呕吐症状较轻，发病就以惊厥开始，反复频繁 发作，有时呈惊厥持续状态。发作形式多为全 身强直－阵挛性发作，少数为局限性发作。严 重的惊厥可因喉痉挛致呼吸困难，缺氧明显， 加重昏迷程度。 ⑷.意识障碍和颅内高压 早期为精神不振， 易困倦，记忆力丧失。随着脑功能障碍的发展， 出现烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷，重者很快发展 为深昏迷。年龄越小，深昏迷越多见。 脑水肿和颅内高压伴着呕吐、昏迷的发生而
2.婴儿脑性脚气病 是婴儿因维生素B₁缺乏 引起的脑病。除脑病外，也有肝脏肿大。患儿 还有心脏症状，多发生在未加辅食，单纯母乳 喂养的婴儿。应用大剂量维生素B₁可迅速改善 病情。近年来少见。 3.病毒性脑炎 可引起相似于RS的临床表现， 但小婴儿发病较低。起病可不发热，呕吐不频 繁，常常无惊厥，发病就进入昏迷状态，病初 常有精神症状。多无肝功能异常，血氨不升高， 少见低血糖。结合流行病学史不难诊断。 4.细菌性脑膜炎 常有原发感染病灶、高热， 意识改变不如RS严重。脑膜刺激征较明
脑功能，可致脑水肿与颅内高压。发生临床所 见的呕吐、惊厥、昏迷等。除上述的代谢紊乱 外，线粒体内其它参与代谢的酶，包括丙酮酸 脱氢酶、丙酮酸羧化酶、琥珀酸脱氢酶和细胞 色素氧化酶、谷氨酸脱氢酶等的活性均降低。 而肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、淀 粉酶、脂酶的活性升高。总之，RS发病机理仍 待进一步阐明。 [病理] 主要是广泛的多器官受累和弥漫性细 胞损害，线粒体异常最显著。脑、肾、胰、心 包、脾等都可有不同程度的脂肪变性。 1.脑 肉眼见脑水肿和脑疝。电子显微镜下 见星形细胞肿胀，糖原耗竭，髓鞘空泡形成，
曲霉素，某些退热药物(如水杨酸类制剂)或止 吐剂(吩塞嗪类)，或者与有机磷、有机氯等杀 虫剂有关联。不过，中毒学说目前尚未完全证 实。近年来又发现RS也可以发生在细菌感染如 百日咳、绿脓杆菌、沙门氏菌、流感杆菌等感 染后，说明可能与某些细菌感染也相关。 在同样条件下，发病者毕竟是少数，因此应 考虑到机体的易感性。认为RS是机体对病毒感 染的超敏或变态反应。也设想有细胞免疫缺陷 可能，原因是患儿病情越重则胸腺退化越快。 同时对补体的研究，也发现活性的降低与疾病 的严重性显著相关，病情越重，补体水平越低
等原因导致失水，可给予全日的2/3量。补液量 过多可加重脑水肿，补液量过少容易产生高渗 血症，也会加重脑水肿。 ⑵.纠正低血糖 给予10%～15%葡萄糖静滴， 可加用胰岛素以减少游离脂肪酸。疾病晚期糖 代谢紊乱出现高血糖时，不宜使用高浓度的葡 萄糖。 ⑶.降血氨 给予精氨酸静滴或口服新霉素 以减少肠道产氨，严重者可采取腹膜透析或换 血疗法。 ⑷.纠正电解质紊乱 由于呕吐或利尿剂、
端和桥脑被盖部中央结构受累时，产生节律性 呼吸增强，即中枢性过度换气。桥脑下端或延 髓网状结构受累时，出现叹息样呼吸或呼吸不 规则。严重者累及网状结构的上行激动系统时， 昏迷程度加深，肌张力更加增强或反而肌张力 变为低下。 ⑹.肝脏肿大 约半数病人肝脏有轻至中度 肿大，硬度增加，压痛或触痛，但很少出现黄 疸。绝大多数病例的肝脏质地都较硬。 ⑺.其它 除常见的脑和肝脏损害外，常常 累及心、肺、骨骼肌、脾、肾、胃肠道等。少 数病人有皮疹。