监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
填写说明
1.本表只对岩石、掏挖、岩石嵌固、岩石锚杆基础进行隐蔽工程验槽，大开挖基础不填写此表。
C25
A
B
C
D
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
序号
检查项目
设计要求
检查结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
１
地质情况
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
２
坑深尺寸（不允许有负偏差）（mm）
7000
7000
7000
7000
7020
7010
7020
7010
3
孔口直径（mm）
隐蔽工程（基坑验槽）签证记录
工程名称：
XXXXXXXXXXXXX监理部:
XX标段XXXX号基础,基础型号(A: XXXX、B: XXXX 、C：XXXX、D：XXXX），降基面(- 0.00m)，现已完成基坑开挖工作，请检查。
A腿项目部专职质检员：XXX(手签)施工队质检员：XXX(手签)XXXX年XX月XX日
2、监理意见栏：必须手签，填写“经检查，上述项目符合设计及规范要求”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
3、施工、监理单位按单腿检查时间填写。
B腿项目部专职质检员：XXX(手签)施工队质检员：XXX(手签)XXXX年XX月XX日
C腿项目部专职质检员：XXX(手签)施工队质检员：XXX(手签)XXXX年XX月XX日
D腿项目部专职质检员：XXX(手签)施工队质检员：XXX(手签)XXXX年XX月XX日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证：
φ1200
φ1200
φ1200
φ1200
φ1210
φ1208
φ1210
φ1212
4
坑底尺寸
（mm）
4500*
4500
4500*
4500
4500*
4500
4500*
4500
4600*
4600
4600*
4600
4600*
4600
4600*
4600
5
地基
混凝土垫层
C25
C25
C25
C25
C25
C25
C25