单病种质量管理缺血性卒中/脑梗死第一节概述“缺血性卒中/脑梗死质量控制”在卫生部卫医发（2008）27号《医院管理评价指南2008版》和卫生部卫医发（2008）28号《2008---2010 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中被列入重点工作之一。

缺血性卒中/脑梗死质量控制指标，是以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持续改进为目的。

据卫生部发布的城市医院住院病人前十位疾病构成中脑血管病2006年为第七位，构成4.70%, 2007年为第七位，构成5.25%；2007年部分市县前十位疾病死亡率及死因构成中脑血管病为第2位，死亡率111.47/1000000，构成18.04%。

据2003年卫生部国家卫生服务总调查表明，卒中病人的直接住院费用达195.95亿元，加上门诊及自购药费用，卒中病人的直接医疗费用达到374.52亿，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为 6.52%和5.68%。

从1993年至2003年间，卒中病人的直接医疗费用年平均增长幅度为18.04%，超过同期GDP曽长8.95%的幅度。

在我国，卒中每年的新发病例为250万，而每年死于卒中的病例为150万，这意味着每12秒有一个中国人死于卒中，而在有幸存活的患者中，2/3留下了不同程度的残疾。

该疾病严重危害到了中老年人的健康和生活质量，且目前有日益年轻化的趋势，加上其具有高发病率、高死亡率和高复发率的“三高”特点，无疑已成为全世界范围内一个重大的公共卫生问题，其直接和间接的医疗花费以及由此造成的人财物损失也给世界各国带来了沉重的经济负担。

在所有的卒中病例中，缺血性卒中占将近85%勺比例。

而对于这一严重的疾病除了在缺血发生3小时内静脉应用rt-PA溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医学证实有效的方法能够阻止卒中的发生。

《医院管理评价指南2008版》及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求：建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。

建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

缺血性卒中/脑梗死质量控制指标解释与分析、计算公式、信息分析流程，主要根据国内外缺血性卒中/脑梗死诊疗指南和质量评价标准及历年北京地区部分三级甲等医院进行定期评价的资料，结合我国具体情况，分述如下。

第二节缺血性卒中/脑梗死质量控制标准一、卒中接诊流程1、按照卒中接诊流程；2、神经功能缺损NIHSS评估；3、45分钟内完成头颅CT血常规、急诊生化、凝血功能检查。

二、房颤患者的抗凝治疗。

三、组织纤溶酶原激活剂（rt-PA ）/或尿激酶应用的评估。

四、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。

五、评价血脂水平。

六、评价吞咽困难。

七、预防深静脉血栓（DVT 。

八、出院时使用阿司匹林或/氯吡格雷。

九、为患者提供：卒中的健康教育。

十、住院24小时内接受血管功能评价。

十一、平均住院日/住院费用。

第三节质量控制指标之解释与计算公式一.基本信息住院号、急诊号、门诊号。

发病时间：年、月、日、时、分。

到达医院急诊/或门诊的时间：年、月、日、时、分。

住院时间：年、月、日、时、分。

出生日期：年、月、日。

既往史：有无卒中病史。

费用支付方式：公费医疗、社会保险、个人自负。

二、评价用的病例ICD-10编码缺血性卒中/脑梗死：（ICD-10）163。

参考资料1. 医院管理评价指南2008版，卫生部卫医发（2008）27号文件。

2. 2008 —2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案，卫生部卫医发（2008）28号文件。

3. 中国脑血管疾病防治指南，卫生部疾病预防控制局。

2007.4. 中国胆固醇教育计划（第3版）。

卫生部疾病预防控制局.2006.5. CMS中心/国家医院质量激励示范（HQID）项目概述及一年调查报告结果。

美国CMS 中心/医院联合评审委员会（JCAHO。

2006年4月。

6. 卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO.20057. 卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO.2006.&卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO.2007.9. 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南2008年。

欧洲卒中组织（ESO执行委员会缺血性卒中/脑梗死质量控制指标缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-1指标代码：S-1指标名称：卒中接诊流程。

对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。

设置理由1. 《医院管理评价指南》2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求：建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。

建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

2. 卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。

3. 尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中/脑梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟，争取宝贵的时间窗。

指标类型：过程质量。

表达方式：比率提高。

信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息（检查报告单与病程记录）。

包括以下3个子项叙述S-1.1接诊时间（15分钟内）设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师/或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。

到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。

指标类型：过程质量。

表达方式：比率提高。

信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。

分子：患者在“绿色通道” 15分钟内获得神经内科/或具有卒中相关技能医师服务的例数。

分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。

以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。

18随以上的住院患者。

时间计算1. 时间段：到院急诊挂号时间至医师完成接诊时间。

2. 时间计算：接诊时间=医师完成接诊时间-到院急诊挂号时间。

S-1.2神经功能缺损NIHSS评估设置理由1、每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少在到院急时/或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。

2、对不具备开展“NIHSS评估”资质和条件的医院，可进行格拉斯哥昏迷量表评分，或其他本医院认为2可行的评估评分方法。

指标类型：过程质量。

表达方式：比率提高。

信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历记录中显示有NIHSS评估，或格拉斯哥昏迷量表评分，或其他医院认为可行的评估或评分方法结果。

分子：患者在急诊时/入院时获得神经功能缺损NIHSS评估/或其他医院认为可行的评估或评分方法的例数。

分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊科）住院的例数。

以第一诊断收入住院，符合ICD-1O:I63缺血性脑卒中/脑梗死。

18岁以上的住院患者。

S-1.3 45分钟内完成头颅CT实验室检查（血常规。

急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查设置理由1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT 实验室检查、心电图）”的全部信息。

2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MR）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA超声心动图、胸部X线、血气分析。

腰椎刺穿术等）。

指标类型：过程质量。

表达方式：比率提高。

信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。

分为以下3个条款叙述S-1.3a 患者在45分钟内获得神经影像头部CT诊断信息分子：患者在45分钟内获得神经影像头部CT诊断信息的例数。

分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。

S-1.3b 患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息分子：患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数。

分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。

S1.3C 患者在45分钟内获得心电图诊断信息分子：患者在45分钟内获得心电图诊断信息的例数。

分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。

病例范围以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。

18岁以上的住院患者。

时间计算查验时间是以医嘱下达时间（时、分）至对应的医疗技术科室检查报告单记录的报告时间（时、分）来计算是否时间（45分钟）达标。

1、时间段：医嘱下达时间-获得报告时间。

2、时间计算(1)时间= 获得报告时间-医嘱下达时间。

(2)时间= 获得报告时间-急诊时间。

缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-2指标代码：S-2.指标名称：组织纤溶酶原激活剂(rt-PA )/或尿激酶应用的评估。

对象选择：全部发病3小时内的缺血性卒中/脑梗死的住院病例。

设置理由1、卫生部2007你年《中国脑血管疾病防治指南》中提示：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物( rt-PA )的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。

2、卫生部2007《中国脑血管疾病防治指南》中建议(1 )、对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。

首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。

(2)、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。

(3)、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。

(4)、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。

、(5)、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。

3、ESO2008年《卒中指南》推荐(1)、缺血性脑卒中发病3小时内，建议给予静脉rt-PA (重组组织型纤溶酶原激活物)(ESO:I类证据，A级建议)。

(2)、缺血性脑卒中发病超过3小时后，静脉rt-PA (重组组织型纤溶酶原激活物) 仍有可能有效(ESO:I类证据，B级建议)，但不建议常规临床应用。

指标类型：过程质量。