动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
血栓
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.
Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38P, PIIT-学46习. 交流
6
不稳定性心绞痛的预后
• 六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心 绞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死）发生率 在3个月为10%，24个月达到17%。
– ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI) – 变异性心绞痛？
2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
– ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn – 不稳定性心绞痛(UA)
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胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
• 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1 个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心 肌梗死发生率为8%~16%。
PPT学习E交u流ropean Heart J, 2000, 21: 1406-1432
7
肌钙蛋白(cTnT和cTnI) 的预后意义
• 敏感和特异的心肌坏死标志物 • 一个判断ACS后临床预后的有用工具
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低分子肝素的基础
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LMWH的分子量和分级分离方法
分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布
Enoxaparin-钠 Nadroparin-钙 Reviparin-钠 Dalteparin-钠 Tinzaparin-钠 Certoparin-钠 UFH
急性冠状动脉综合征的 抗凝治疗
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凝血与抗凝
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血栓形成的条件
• 血管壁或者内皮细胞损伤 – 激活内源或者外源凝血系统
• 血液流变学因素 – 血液淤积、流速变慢
• 血液成分的变化 – 高凝状态
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急性冠状动脉综合征的分 型及其危险分层
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急性冠状动脉综合征
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UA的高危病人
心脏射血分数<40%
既往患心肌梗死，但心绞痛是由非 梗死相关血管所致
心绞痛发作时并发心功能不全(新出 现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流 （新出现的收缩期杂音）或血压下 降
心脏TnT(TnI)升高
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UA的高危病人
其它影响危险分层的因素还有：
IIA
IIIA
B：发生在无心外 因素参与的情况 下 (原 发 性 不 稳 定 性心绞痛) IB
IIB
IIIB-T 阴性 IIIB-T 阳性
C：发生于急性心 肌梗死后两周内 (梗 死 后 不 稳 定 性 心绞痛) IC
IIC
IIIC
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急性冠状动脉综合征的新分型
1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
NSTEMI
UAP
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UA的高危病人
心绞痛的类型和发作方式
– 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者
胸痛持续时间
– 持续胸痛>20分钟
发作时硝酸甘油缓解情况
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
发作时的心电图
– 发作时动态性的ST段压低1mm
• 非闭塞性血栓，血小板成 分为主
• 血管性闭塞，血流持续中 断
• 血流减少，或者间歇中断； 栓塞
• 尽早、完全、持续开通梗 死相关动脉
• 稳定破裂的斑块，维持冠 状动脉呈开通状态
• 溶栓、直接PTCA
• 抗栓、抗缺血
• “亡羊补牢”，有一定的不 可挽救性
• 可“防患未然”，具有可挽救 性
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• 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来 心脏事件的危险性增加5~10倍
• 确定治疗方案（decision making）
• 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大
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不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122）
旧分型
• 急性冠状动脉综合征包括：
• 不稳定性心绞痛（UAP） • 非Q波心肌梗死（NQMI） • Q波心肌梗死（QwMI）
猝死应是ACS的临床表现之一
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急性冠脉综合症的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力
裂缝
闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
• 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）
• 入院后1周内
• 保守药物治疗+紧急干预
• 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人
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急性冠状动脉综合征
ST抬高的ACS
ST不抬高的ACS
• ST段抬高的心肌梗死 （STEMI）
• ST段不抬高的心肌梗死， 不稳定性心绞痛
• 闭塞性血栓，纤维蛋白成 分为主
• ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
• 避免冠状动脉闭塞 • 避免形成ST段抬高的心肌梗死 • 不能溶栓 • 抗栓+抗缺血+PCI

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ST段不抬高ACS的治疗决策
• ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预
• 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预
• 入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18）
Mw (Da) 3500-5500 3600-5000 4500-5000 5600-6400 5600-7500 6000-6700 5000-30,000
分级分离方法 -抽取裂解 - 碱 脱氨基裂解 – 亚硝酸 脱氨基裂解 – 亚硝酸 脱氨基裂解 – 亚硝酸 -抽取裂解 - 肝素酶 脱氨基裂解 – 硝酸异戊酯 从猪或者牛组织中抽取
– 高龄(>75岁) – 糖尿病 – CRP等炎性标志物 – 冠状动脉造影发现是三支病变或者左
主干病变
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UA的低危病人
没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高
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ACS的治疗决策
• ST段抬高的急性冠状动脉综合征
• 开通已经闭塞的冠状动脉 • 避免形成Q 波 • 溶栓或者直接PTCA
严重程度
Ⅰ. 新发生的严重 心绞痛或恶化的 心绞痛；无休息 胸痛 Ⅱ. 近一个月的休 息性胸痛，但先 前的 48 小时内除 外 (休 息 性 心 绞 痛，亚急性) Ⅲ.48 小时内有休 息 性 胸 痛 (休 息 性 心绞痛，急性)
A：发生于有加重 心肌缺血的心外 因素存在的情况 下 (继 发 性 不 稳 定 性心绞痛) IA