资料内容
1、保险合同与最后一期保费的缴费 凭证（保费收据或发票） 2、理赔申请书 3、被保险人身份证明 4、诊断证明书（医疗机构出具，加 盖印章） 5、门（急）诊病历 6、门（急）诊医疗费用原始收据及 其药品清单或处方[注] 7、住院医疗费用原始收据、费用结 算清单及用药明细清单[注] 8、出院小结 9 病理、X线、CT、B超等血液、影像 或其他方式的检查报告 10、意外事故证明 11、死亡证明 12、户口注销证明 13、丧葬证明 14、受益人或继承人身份证明 15、受益人或继承人与被保险人的关 系证明 16、身体伤残鉴定书 17、被保险人或受益人的存折（卡） 复印件（如选择银行转账） 18、遗产继承公证书等法律文件（未 指定受益人，继承适用） 19、保险金继承协议书（未指定受益 人，继承适用） 20、授权委托书（委托适用） 21、受托人身份证明（委托适用）
理赔流程
营销员在展业中注意事项
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营销员应告知客户的内容 详细解释条款内容，包括保险责任，责任免除，保险合同 失效、复效，医疗机构的要求，药品、检查项目的详细解释。
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客户应告知保险公司的内容 如实填写告知事项，包括职业、财务状况、投保史、理赔 史、家庭状况，尤其是健康告知，一定要如实填写。
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常用医疗险理算原则
附加住院A款 社保已报销： 赔付金额=总费用 - 社保已报销费用 - 核定自费金额 社保未报销： 赔付金额=（总费用 - 核定自费金额）*35% 附加住院B款： 社保未报销： 赔付金额=总费用-核定自费金额（自费药品、材料费） 社保已报销： 理算金额 >分割单剩余金额，赔付分割单剩余金额 理算金额<分割单剩余金额，赔付理算金额
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不实告知规定
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《保险法》第十六条规定： 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关 情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知 义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率 的，保险人有权解除合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解 除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任， 并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的 发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故 ，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
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国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。 不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理 院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、无相应医护 人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
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团体保险协议中约定的医院
意外伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定后，需转 入我们认可的医院进行治疗。
理赔时效
业务人员应认真了解理赔的结论、理算过程、理赔时效等信息，做好面见客 户的准备。 至公司收到齐全的理赔资料，对于事实清楚金额1000元以下的当天做出理赔 决定
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常规案件不需要调查的1-3个工作日做出理赔决定 常规案件需要调查的15个工作日做出理赔决定 重大疑难案件30个工作日内做出理赔决定 客户提出理赔异议后，应积极主动联系客服部解决好客户提出的异议
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关于签名（包括各类投保资料和问题件） 营销员必须面见被保险人，应该当面见到被保险人或其监 护人亲笔签名，任何人不得代签。
提醒客户出险及时通知保公司
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当知道客户发生保险事故时，首先了解保险事故 的时间、地点、原因、处理状态，提醒客户相关 注意事项，并及时通知保险公司。
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出险后客户一般都比较着急，营销员首先要安慰 客户，并清晰、准确的提醒客户需要注意的事项， 为将来理赔和后期服务打好基础。
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客户在多家单位可以报销时，其有权利首先到任何一家 单位进行赔偿。在保证客户利益的前提下，营销员应建 议客户首先到医保、工作单位或其他保险公司理赔。
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客户在上一个单位报销后，由其出具费用分割单，注明 原始金额和本次报销金额。留存原始票据的单位在复印 件上加盖公章后与分割单一同交给客户，以便于客户到 下一个单位进行理赔。
帮助客户办理理赔
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面对理赔，客户往往会不知所措，营销员要帮助客户搜 集材料、确定权利人、指导其填写理赔申请书、授权委 托书，并及时将理赔材料送交公司（交接凭证—理赔资 料提交确认书）。
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营销员既是客户利益的维护者，也是保险公司的第一核 赔人，是保险公司与客户之间沟通交流和材料传递的桥 梁。
医疗费用分割
常用医疗险理算原则
意外险卡单： 赔付金额=（总费用-其他途径报销费用- 核定自费费用-100） *80% 医疗费、残疾保险金、身故保险金均按出险时职业类别进行 保额打折赔付 团体意外险： 赔付金额=（总费用-其他途径报销费用- 核定自费费用-约定 免赔额）*约定赔付比例 按出险时职业类别 以实缴保费/应缴保费 的比例赔付
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《理赔申请书》主申请人和其他申请人均需填写，相关单证亲笔签名
申请保险金的权利人
包括被保险人、受益人、继承人、监护人、投保人。
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被保险人生存，权利人为其本人。 被保险人身故，指定受益人的，权利人为受益人；未指 定受益人的，按照遗嘱分配保险金，没有遗嘱的，权利 人为其法定继承人。
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权利人为未成年人时，由其监护人代理行使。 申请豁免保险费的权利人为投保人。
不可抗辩案例
投保人故意或者因重大过失未履行前款规 定的如实告知义务，足以影响保险人决定是 否同意承保或者提高保险费率的，保险人有 权解除合同。 n 前款规定的合同解除权，自保险人知道 有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭 。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得 解除合同；发生保险事故的，保险人应当承 担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故通知及要求
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投保人、被保险人或受益人在知道或应当知道保险事故发生之日起 10 天内通知公司。否则，应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验 等项费用（因不可抗力原因导致的通知延迟除外）。
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理赔通知内容包括：保险合同号，被保险人姓名，出险时间、地点、原 因、结果，就诊医院，联系人姓名及电话等。
理赔索赔时效
《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：
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人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的 权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。
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人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，对保险人 请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生 之日起二年不行使而消灭。
催着客户来索赔
不轻易向客户承诺
理赔是一个专业性很强，责任重大 的工作。客户理赔通知时，营销员要热 情为客户服务，但在公司对赔案未作出 理赔决定之前，不能代表公司向客户做 任何承诺。属于保险责任的一定能够得 到赔付。
做好解释工作
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理赔结论为拒付 公司没有充分的证据，是不会作出拒付结论的， 所以拒付案件客户肯定存在严重的违反相关法律法规 或保险合同的行为，营销员应向客户解释清楚拒付原 因及拒付依据，维护公司利益。 拒绝承保续期的短期险 短期险的保险期间一般为1年，合同到期后只有 保险人和被保险人双方都同意的情况下，才能继续订 立保险合同。客户目前的情况已经不符合我公司的承 保条件，所以拒绝承保续期的短期险。
常用医疗险理算原则
学平险： 赔付金额=（总费用-其他途径报销-核定自费金额 ） 后，按 投保单约定比例分段赔付。 学平险因有多类险种条款，故需打印电子投保单，以确定 赔付比例。（一般情况疾病住院医疗分段比例为：100免赔， 100-1000赔付50%，1000-5000赔付60%，5000-1万赔付70%， 1万-3万赔付80%，3万元以上90%。）
不同险种理赔所需单证
申请项目 意外医疗门诊 疾病住院医疗 意外住院医疗 意外收入保障 疾病收入保障 重大疾病（意 外） 重大疾病（疾 病） 意外高残/残疾 疾病高残 意外身故 疾病身故 应备资料编号 1、2、3、4、5、6、9、10、17、20、21 1、2、3、4、5、7、8、9、17、20、21 1、2、3、4、5、7、8、9、10、17、20、21 1、2、3、4、5、7、8、10、17、20、21 1、2、3、4、5、7、8、17、20、21 1、2、3、4、5、8、9、10、17、20、21 1、2、3、4、5、8、9、17、20、21 1、2、3、4、5、8、9、10、16、17、20、21 1、2、3、4、5、8、9、16、17、20、21 1、2、3、5、8、10、11、12、13、14、15、17、18、19、20、21 1、2、3、5、8、11、12、13、14、15、17、18、19、20、21
索赔资料的获取
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理赔申请书、保险事宜代办委托书—公司客服部门领取 门、急诊病历、处方和门诊医疗费用收据—医生、门诊收费处 住院费用收据、住院费用结算清单及用药明细—住院处 诊断证明—主治医生，需单独出具 病理等检查报告—门诊治疗在检验科，住院治疗在病历中 意外事故证明—意外事故处理机构出具，如交警部门、公安部门 死亡证明—由公安部门或二级以上医院出具 户口注销证明—公安机关户籍管理部门 丧葬证明—承办丧葬事宜的殡葬机构 被保险人与受益人或继承人关系证明—公安机关、公证机关 残疾诊断证明或鉴定书—法医鉴定中心或公司指定的医院 保险继承协议书—公司客服部领取（不得取消未成年人受益比例）
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重大伤亡案件一定要立即通知保险公司。 死亡案件必须在尸体火化前通知保险公司。 理赔通知电话： 4008895518
便于指导客户就诊医 院的选择、药品检查 的注意事项。
便于指导客户收集理赔 材料和及时提出理赔申 请
及时理赔通 知的必要性
便于理赔件的 及时调查取证 便于公司及时慰问、 探视客户
公司认可的医院
常用医疗险理算原则
关爱康健医疗： 医疗保险金=（保险期间内被保险人住院或特殊门诊发生的属 于本合同保险责任范围内的累计医疗费用－被保险人从公费医疗 或社会医疗保险获得的累计费用补偿）×给付比例－年免赔额－ 保险期间内累计我们已给付的医疗保险金 关爱百万医疗： 一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的 属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社 会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例 注：承担合理且必要的费用