北京市卫生局关于印发《北京市社区脑卒中项目高危人群规
范化管理方案》的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】京卫疾控字[2010]151号
【发布部门】北京市卫生局
【发布日期】2010.12.21
【实施日期】2010.12.21
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
北京市卫生局关于印发《北京市社区脑卒中项目高危人群规范化管理方案》的通知
（京卫疾控字〔2010〕151号）
各区县卫生局：
根据北京市卫生局、北京市财政局联合下发的《关于实施北京市2010年社区脑卒中筛查和防控项目的通知》（京卫疾控字〔2010〕78号），我市于2011年开展社区脑卒中筛查和防控项目。

为进一步规范社区脑卒中高危人群的管理，现将《北京市社区脑卒中项目高危人群规范化管理方案》印发给你们，请遵照执行。

附件1：社区脑卒中高危人群管理卡（半年随访记录单）
附件2：脑卒中危险因素干预治疗建议
附件3：社区脑卒中患者转诊单
二〇一〇年十二月二十一日北京市社区脑卒中项目高危人群规范化管理方案
一、目的及意义
对社区人群开展颈动脉粥样硬化和血管狭窄的筛查和早期干预是预防脑卒中的有效策略。

本方案旨在对北京市社区脑卒中筛查和防控项目早期发现的脑卒中高危人群，进行规范化管理，减少或延缓脑卒中及其并发症的发生。

二、脑卒中高危人群的定义
具有一种及一种以上危险因素者，即被认为是脑卒中的高危人群。

这些危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、久坐生活方式、脑供血动脉狭窄、血液高凝状态、脑卒中家族史及年龄超过60岁。

三、社区脑卒中高危人群规范化管理内容和方法
（一）对社区脑卒中高危人群的随访管理
按照脑卒中高危者随访内容和频率进行随访，每次监测结果均须记录在随访记录单上（附件1）。

每6个月对脑卒中高危人群管理效果进行评估。

（二）脑卒中危险因素预防
脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。

社区卫生服务中心要按照脑卒中危险因素干预治疗建议对高危人群进行管理（附件2）。

（三）社区人群健康教育
1、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、壁报、广播、录像
等），有针对性地开展健康教育讲座，内容包括：什么是脑卒中、脑卒中的早期症状、卒中的危害、有关治疗方案、非药物治疗方法、药物的使用、康复训练指导等，提高对脑卒中及其危险因素的认识和健康意识；
2、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境；
3、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。

（四）脑卒中的转诊
社区卫生服务机构应同有资质治疗急性脑血管病的三级医院建立双向转诊合作机制。

对怀疑急性脑血管病的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗（附件3），为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致残或死亡。

脑卒中患者治疗病情稳定后，应转到社区卫生服务机构（附件4），进一步康复治疗。

四、相关责任单位分工
（一）疾病预防控制中心的职责
各级疾控中心负责对社区脑卒中高危人群规范化管理工作开展业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术，并协助区县社区卫生管理服务中心对辖区内社区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制、督导、考核和评估。

（二）社区卫生服务管理中心的职责
各级社区卫生服务管理中心负责全市及区县层面工作的具体实施，组织社区卫生服务机构对脑卒中高危人群规范化管理工作的落实，对工作的实施进行指导、督导和考核。

（三）社区卫生服务机构的职责
1、负责组织实施社区脑卒中高危人群筛查、登记、治疗、随访管理和转诊等，掌握社区脑卒中高危人群及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据本辖区的计划安排，制定和落实本社区脑卒中高危人群规范化管理的实施计划；
2、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制脑卒中危险因素的知识和技能，促进
社区人群掌握脑卒中防治知识，帮助形成良好的行为习惯；
3、对脑卒中高危人群进行随访管理，并对管理效果进行评估；
4、督促脑卒中高危人群采取戒烟限酒、合理膳食、适量运动等非药物干预措施，密切注意发病风险，发现异常情况及时向高危者预警，督促高危者到医院进一步治疗；
5、早期发现脑卒中患者，并及时转到上级医院进行救治；
6、对社区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制和效果评价。

附件1：
社区脑卒中高危人群管理卡（半年随访记录单）。