17
处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）
• 枸橼酸铋雷尼替丁 [0.35g*6] 0.35g Bid 24粒 • 双氯芬酸缓释片 [75mg*10] 痛时 75mg Bid 30片 • 氨基葡萄糖胶囊 [0.24*42] 0.48g tid 42粒 存在５个问题
18
1．枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚 可。 消化性溃疡易复发，初始治疗必须： （1）抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid。
20
处方5：男 40岁 病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎 • 噻吗络尔滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴 眼 • 利巴韦林滴眼液 [0.1% 10ml] 2支 q8h 滴眼
存在5个问题
21
1．噻吗洛尔点眼后20min起效 1—2小时达最大效 应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、 炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底， 反而不利于降低眼压，用药一日1次即可． 2．应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid ． ３、DM应写成2TDM或2型糖尿病． ４．滴眼指明：左眼 右眼 双眼． ５．利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1 次。
9
16．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶 媒、不能混合的药物分别给药等）; 17．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程， 或最佳停药时间;
18.了解药物的常见不良反应及罕见不良反
应，如何避免或减少不良反应的发生， 出现不良反应后应如何处理。
10
案例分析：
处方1：李某，男 ，23 岁，（职业：司机） 病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多
复方甲氧那明胶囊18粒
氯苯那敏片
2# po
tid
每晚一次
4mg×3片 4mg po
31
1. 18岁以下不宜使用氟喹诺酮类。 2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物; 3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，
具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明 12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来 酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份 有重复 ； 4.左旋氧氟沙星的疗程不够（症状消失后24-72h）。
• • • • Sig: 阿莫西林/克拉维酸钾 复方氨酚烷胺 复方磷酸可待因溶液 存在6个问题 [0.375*6] 0.375/Bid 20片 2粒/tid 150ml 10ml/tid
11
分析： 1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应 选择抗菌药物。 2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或 详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。 3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效 与高于4—5倍MIC的维持时间有关，应至少一日 三次给药（ q8h）。
处方点评分析
红河管理办法》:
规范处方管理
提高处方质量
促进合理用药
保障医疗安全
是医师、药师基本职责
是医务人员职业道德集中体现!
2
四查十对
• • • • 查处方:对科别、姓名、年龄； 查药品:对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌;对药品性状、用法用量； 查用药合理性:对临床诊断。
血药浓度大于MIC(最小杀菌浓度）的时间，若血 药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的 40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆 半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才 能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满 意杀菌效果;
2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重 复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。
13
处方2：男 85岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常
• • • • 左氧氟沙星片 [0.1*12] 磷酸铝凝胶 [20g*4] 阿托品片 [0.3mg*20] 普罗帕酮片 [50mg*100] 存在4个问题 0.4 qd 20g tid 0.3mg tid 100mg tid
14
1．氧氟沙星片 正常服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g， 会增 强肾脏的负担。 2．氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药 物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分 开服用，至少间隔2小时。（先服抗菌药物） 3．老年男性50%以上均伴有前列腺肥大，使用 阿托品解痉，加重前列腺的症状。 4．同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 可加快心律，可以改为痛时半片到1 片。
29
3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并 发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病 灶中细菌为目的，疗程需10d—14d；
4.溶媒选择不当,溶媒量过大；
30
处方9：男 年龄：16岁，感冒，发烧，咳喘
5%葡萄糖注射液 100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd 左氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g × 6 500mg po qd
27
处方8 : 男 10岁 急性扁桃体炎
10%葡萄糖注射液 500mL 青霉素钠 320万u 静脉滴注,qd×2天（先 皮试） 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg×8片 ： po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg×2片，po,150mg，bid
28
1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于
15
处方3：女 病情及诊断：
40岁 乳腺癌术后化疗
• 胸腺肽α1 5mg*10 5mg qd 肌内注 • 人血白蛋白 [50ml/12.5g*4] 25g qod 静脉 注射 • 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周，皮下注射 应该注意：存在4个问题
16
1. 人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症才考 虑应用。不应胸腺肽用药前须皮试． 2. 作为营养药使用。 （为防止大量注射时组织脱水，可采用5%葡萄 糖注射液或氯化钠注射液适当稀释，稀释时不 要剧烈振摇．不要过浓，防止盐析，静脉滴注 速度应以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15 分钟内，应特别注意速度要缓慢，逐渐加速至 上述速度(宜用备有滤网装臵的输血器) 。 3. 静脉注射：静推、静滴？ 4.重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hb （血红蛋白）高于120g/L 时 易出现意外 。 该患者用药指征不明确。
3
药师处方审核内容包括：
1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注 明过敏试验及结果的判定; 2.处方用药与临床诊断是否相符; 3.剂量、用法的正确性; 4.选用剂型与给药途径的合理性; 5.是否有重复给药现象; 6.是否有药物相互作用和配伍禁忌; 7.其它用药不适宜情况。
4
• 合理用药
对于临床医生、药师来说，合理 用药就是在正确的时间、以正确的剂 量、正确的药物，通过正确的给药途 径给予适合的病人。当医生为病人开 处药物、药师为病人调配药物时应考 虑下列18个问题：
12
4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯 那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不 宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不 宜，可以晚上下班后服用。 5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因 含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不 利于排痰。 6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘， 不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用， 不利于患者夜晚休息 。
22
处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症
• 华法林钠 80片 • 氟伐他汀 28片 • 普罗帕酮 100片 [2.5mg*80] 10mg qd
[40mg*7]
[50mg*100]
40mg
qd
100mg qd
存在3个问题 INR（国际标准化比值）正常范围2—3， 现监测不稳定升高，有出血倾向：皮肤有 青紫，鼻出血一次
7
8 ．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药 品是否适宜或是否需调整剂量）; 9 ．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如 是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）; 10．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需 要调整给药剂量）;
8
11 ．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别 假阳性或假阴性）; 12 ．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影 响（给病人解释清楚，减少病人心理负担 .如 呋喃类、黄连素、利福平、VitB2）; 13 ．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史 （过敏史）; 14 ．病人目前伴有的其他疾病，所用药物是否 可能诱发或加重原有疾病（既往史）; 15 ．病人目前正服用的其他药物（是否与处方 所开药物有相互作用）（现病史）;
5
1．所开处方药物名称（包括国际非专有名称、 商品名和别名等）是否正确; 2．处方2种或2种以上药物时，药物间是否有 相互作用(理化因素、药理因素); 3 ．了解药物的药代动力学参数（以确定给药 剂量及给药间隔）（一室、二室、多室模型， 肝肠循环、肾小球分泌、吸收）;
6
4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗 量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监 测）; 5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时 间（餐前、餐后、吞服、含服等）; 6．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的 正确服法（口服）或用法（外用）; 7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有 影响;
26
3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作 用于神经肌肉接头，引起呼吸肌麻痹，可导致 严重后果（并且两药都有很强的后效应）。 4．用法、用量不合理：克林霉素用量过大，常规 应用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。 5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过 大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响 溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。 （克林霉素静脉滴注时，每0.3g需用50～100ml 生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml 浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过 20mg）
23
1、具体年龄未写。 2、房颤选用华法林，但华法林剂量过大.避免 冲击疗法，维持量为2.5-5mg. 3、氟伐他汀（蛋白结合率98%）、华法林 （98-99%）都是蛋白结合率很高的药物，两 药合用很容易导致华法林游离浓度急剧↑； 氟伐他汀是细胞色素P450(CYP2C9) 的抑制剂。 华法林是CYP2C9作用底物，通过CYP2C9代谢。 2药竞争,易导致毒、副作用增加。两药合用， 华法林需减量，监测华法林血药浓度。