甲方：___区爱心老年公寓

乙方：，系被代养人的家属。

根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等

规定，就自费修养事宜，甲、乙双方协商达成如下条款：

一、乙方在充分了解本协议的内容及相关服务条件、服务内容的情况下，自愿将

具有完全民事行为能力的老人

送至甲方处代为养老。甲方承诺严格按本协议约定标准，为老人提供服务。

二、甲方特别声明：入住者凡患有精神病和传染性疾病，本公寓不予接纳。乙方

不能提供体检证明的，由甲方协同老人前往医院进行体检，所发生的费用由乙方承担。如乙方隐瞒病情造成的后果，由乙方自负。

三、本协议签订时，乙方应一次性向甲方预交老人医疗保证金壹仟元，由甲方代

为保管（甲方出具收据）。该保证金用于老人突发病时医疗等急用。当保证金不够时，乙方应在接到甲方通知后2日内补足，逾期不补而延误老人治疗的，乙方承担责任。

四、本公寓实行三级服务：

1、三级服务标准（自理型）

2、二级服务标准（介助型）

3、一级服务标准（介护型）

（1）介护I级。（2）介护II级。（3）介护III级。

备注：以上标准按爱心老年公寓老人健康标准划分。

以上级别划分仅是一般参考，不作为唯一依据，且仅为入住时根据老人的情况所

作划分，如乙方入住时隐瞒老人病情或今后老人身体情况变化，应及时通知乙方，三

日内到甲方办理更换服务级别手续，超过三日不来办理，甲方仍按原协议标准提供服务，若造成后果由甲乙方负责。

根据乙方老人的身体状况，双方协商确定对老人按级型服务标准进行服务。

五、根据前条双方协商的服务级别，乙方每月按下列标准交纳费用分列如下：

费用项目生活费住宿费护理费特护费管理费合计

元/月

备注：夏季降温费、冬季取暖费、过节费、医疗费另收。

六、本协议第五条约定的费用，乙方应当在签订本协议时即交付第一个月的费用，在第二个月的前5天交第二个月的费用，以此类推。逾期不交，每逾期一天，乙方向

甲方交纳2%滞纳金，逾期超过一个月，甲方有权解除协议。

七、入住老人临时离开公寓（必须有假条），连续离开未超过5天时，各项费用

照收，如连续超过5天的，扣除离开的实际天数后，按当月实住天数收取该月的费用，但住宿费不予扣除。

八、如乙方老人患病，甲方积极协助治疗，必要时送医院治疗，并及时通知乙方。乙方接到通知后，应立即到甲方或医院处理相关事宜，如无法和乙方取得联系，甲方

可根据实际情况进行处理，老人的费用以票据为凭证由乙方支出。

九、甲方在履行合同中，应尽到以下义务：

1、提供与服务内容相应的服务设施和活动场所、生活场所、文化场所和医疗保健；

2、安排与服务内容相适应的服务人员、护理人员；

3、完善内部的各项规章制度，确保服务人员、护理人员尊重老人、关心老人，为老人提供安全可靠的生活设施和生活用品。

4、在本协议没有约定的情况下，按照社会公认标准照顾老人的起居生活。

十、乙方在履行合同中，应尽到以下义务；

1、按约定期限并交纳各项费用，及时返还甲方垫付的各项费用；

2、老人在公寓生活期间，乙方应经常对老人给予亲情关爱；

3、乙方应以大局着想，配合甲方做好老人的思想工作；

4、如实填写老人入住登记表，告知老人的身体状况及相关病情；

5、联系方式、居住地等有变化时，及时告知甲方。

十一、甲方和乙方以及甲方和老人之间仅是服务合同关系，甲方非老人的监护人，乙方的监护权也不转移至甲方，因此，在合同履行期间，因甲方的设施存在重大隐患

或服务人员失职（需有关机关证属实）而造成完全不能自理的老人人身与财产损失、

甲方可承担相应的责任；因入住老人不是一对一的护理，如果老人自身原因出现了摔伤、碰伤、烫伤、走失、死亡等意外事故或因其他入住老人的行为引起的上述事实，

甲方为入住老人提供热心周到的服务，积极妥善处理，并尽心服务好老人，但所产生

的费用由乙方承担。

下列情况下，甲方对老人的人身或财产损失不承担责任；

1、老人在房间里存放贵重物品，丢失损坏；

2、老人私自会见客人，发生纠纷；

3、老人私自服用药品、食用自带食品、使用自备的小物品引起的事故；

4、老人因吸烟而引起的火灾；

5、老人违反用电规定使用电器而引起的灾害。

十二、入住老人对甲方设施、物品和其他人员故意损坏和伤害的，乙方应承担赔

偿责任。

十三、若甲方发现老人有异常情况或突发急性病时，应及时通知乙方（包括电话

通知），若乙方没有及时赶到或无法取得联系的，公寓本着救死扶伤的原则全力抢救，老人突然发生意外事故或病故时，责任由乙方自负。

十四、入住老人应遵守甲方的各项规章制度，服从公寓的管理安排，公寓有权拒

绝老人提出的不合理要求。

十五、凡入住的老人离开公寓时，不足半月按半月收费，超过半月不足一月按全

月收费。

十六、甲方的入住须知、老人入住登记表、老人健康状况评估表在乙方审阅签字

后即成为本协议的一部分。

十七、老人退住后，当月内与公寓结清所有费用，否则收取每天2％的滞纳金，

超过一个月，合同自行作废。

十八、本协议未尽事宜，自双方签字，乙方交完有关费用后生效，本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议有效期为，自签定之日起实行。如老人去世，协议自动解除。

甲方：___区爱心老年公寓乙方（签名）

法人代表：身份证号：

经办人：家庭住址：

联系电话：

合同签约时间：年月日

乙方在本合同上签字，则意味承诺以下事实：

本协议中有关条款，特别是免除或减轻甲方责任的条款，甲方均已向乙方予以解释说明，并以醒目字体印刷，乙方已充分注意到了这些条款，并明白其确切含义。