8．甲状腺手术后出血：
防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。 （1）术后动脉出血：
比较少见，多因甲状腺上极暴露不良，甲状腺上动脉结扎不好而滑脱所致。 动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚 至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。 预防：充分显露上极，血管双重结扎。 处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。
两侧甲状腺下静脉常在气管颈 部前方吻合形成甲状腺奇静脉丛， 低位气管切开时应注意。
甲状腺静脉与动脉既不同名亦 不全伴行，并直接汇入颈内静脉 和头臂静脉。特别是甲状腺中静 脉，该静脉为一短粗的血管，易 在手术中牵拉时撕断，可引起严 重的出血或空气栓塞。故手术时 常先结扎该静脉。
6．甲状腺的淋巴回流：
颈部应用解剖
解剖学教研室
一、颈部概述
（一）颈部的境界及分区
颈前区 颈侧区
舌骨上区
肌三角
舌骨下区
颈动脉三角
胸锁乳突肌区
枕三角 颈后三角
锁骨上三角
颈后区 项部
固有颈部：颈前区与颈侧区。
（二）颈部的结构特点：
大致分为4类 1.支持性结构：如颈椎。 2.大的血管、神经及淋巴管：有 纵行的，有横行或斜行的。 3.颈部脏器：位于颈椎前方，如 咽、喉、气管、食管及甲状腺等。
（2）甲状腺下动脉与喉返神经
喉返神经左、右侧行程特点： 左侧常行于气管食管沟内，跨甲状腺 下动脉后方上行，与腺侧叶关系较松； 右侧常行于气管食管沟前方，跨甲状 腺下动脉前方，与腺侧叶关系紧密。
左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方入喉，支配声门开大 肌和缩小肌以及声门裂以下的喉腔粘膜感觉。
安全结扎甲状腺下动脉：应远离腺体。 若损伤喉返神经，则致声音嘶哑。
4.颈部的肌肉：分浅、中、深三层。
（三）颈部层次结构及筋膜配布
1.皮肤：较薄，移动性大， 皮纹呈横向，手术时常用横 切口。
2.浅筋膜：于颈前外侧部 含颈阔肌，该肌深面有颈前 静脉、颈外静脉、颈丛皮神 经及浅淋巴结。
3．颈深筋膜：由浅到深有3层。
（1）浅层（封套筋膜）：
形成完整的封套包围颈部。并分层 包绕斜方肌、胸锁乳突肌（2个肌鞘）； 腮腺及下颌下腺（2个腺囊）。
A．浅筋膜 B．颈阔肌 C．舌骨下肌群 D．颈深筋膜浅层 E．气管前筋膜
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在胸骨柄上方，则形成 胸骨上间隙，内含颈静脉 弓，在锁骨上方则形成锁 骨上间隙（2个间隙）。
（2）颈深筋膜中层： 又称内脏筋膜或气管前筋膜。
①肌部：包裹舌骨下肌群； ②脏部：包裹颈部脏器（如咽、 喉、气管、食管及甲状腺等）表 面，形成甲状腺假囊；
③血管部：包绕颈总动脉、颈 内静脉及迷走神经，形成颈动 脉鞘。
(1)前斜角肌平面以前的结构： ①锁骨下V、颈内V、静脉角。 ②胸导管和右淋巴导管。 ③膈神经。
(2)前斜角肌内侧的结构： ①锁骨下动脉第1段及其分支：椎动脉、甲状颈干和胸廓内动 脉起始段。 ②交感干(颈段)和星状神经节。 ③胸膜顶。
(3)前斜角肌后方的结构：
①胸膜顶。 ②锁骨下动脉第2段。 ③臂丛五个根。 (4)前斜角肌外侧的结构：
2．位置： 甲状腺大部分位于喉和气
管颈段上份的前外侧，仅其峡 部被覆于第2-4气管软骨环的 前方，两侧叶上极可达甲状软 骨板中部平面，下极至第6气 管软骨环（相当于第5-7颈椎 平面），锥状叶位置多偏左侧。
3．毗邻： (1) 前面—为颈深筋膜中层包裹的舌骨 下肌群（甲状舌骨肌除外）和颈深筋膜浅 层包裹的 部分胸锁乳突肌。 (2) 内侧面—与两个管道、两条神经和 两块肌肉相毗邻。
①锁骨下动脉第3段。 ②臂丛：三干。
椎动脉三角：位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜 角肌，下界为锁骨下动脉第1段，尖为第6颈椎横突前结节。
该三角的后方为胸膜顶、 第7颈椎横突、第8颈神经前 支及第1肋颈；前方有颈动脉 鞘、膈神经及胸导管弓等。
该三角内的主要结构有椎 动静脉，甲状腺下动脉，颈 交感干及颈胸神经节等。
7．甲状腺动脉与喉的神经：
（1）甲状腺上动脉与喉上神经： 与甲状腺上动脉伴行的喉上N，于舌骨大角处分为内、外两
支，内支与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉。 在甲状腺侧叶上极附近，
喉外支离开动脉弯向内侧， 发肌支至咽下缩肌及环甲 肌（紧张声带）。
安全结扎甲状腺上A：应紧 靠腺上极。若损伤喉外支， 则致声音低钝。
两个管道—喉和气管、 咽和食管 两条神经—喉上神经外支、喉返神经 两块肌肉—咽下缩肌、环甲肌 (3) 后外侧面：
①甲状腺下动脉的末段。
②甲状旁腺： 80% 上一对 在侧叶后缘上、中 1/3交界 附近。下一对在侧叶后缘下1/3附近。 20% 位置异常，可在甲状腺实质 内或气 管周围组织，前者易被切除。 ③颈动脉鞘及其内容： ④颈交感神经链：
（3）颈深筋膜深层（椎前筋膜）：
覆盖于椎前肌和斜角肌的前面，上达颅底，下续胸内 筋膜。并随锁骨下血管及臂丛进入腋腔形成腋鞘。
（四）颈部间隙
1．气管前间隙：位于气管前
筋膜与包绕气管表面的颈深筋 膜中层间，向下通前纵隔，感 染可沿气管及颈鞘的前面扩散 至前纵隔。
2．咽后间隙：咽后颈深筋膜中
层与椎前筋膜之间，向下通食管后 间隙，外侧以颈鞘为界。感染可向
1.手术中结扎甲状腺上动脉时应（ ）
A．远离甲状腺上极
B．紧贴甲状腺上极 C．甲状腺上极上方1．0cm处
D．在甲状腺上动脉起始处 E．在发出喉上动脉处
2. 左侧肺尖部肺癌患者出现左侧瞳孔缩小、左睑下垂、左侧半头颈及左上肢皮肤
发热、闭汗等症状， 其原因可能是肿瘤侵犯了（ ）
A．左喉返神经 B．左膈神经 C．左颈交感干 D．左侧臂丛 E．左迷走神经
（2）术后渗血： 比较多见，多由于甲状腺切面渗血或气管壁上的小血管渗血所致。 渗血发生比较缓慢，多在术后24小时内出现症状。 预防：术中严格止血，术后放置引流条。 处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。
三、气管切开（气管颈段） 气管颈段范围：
上接环状软骨，下平胸骨颈V切迹。
体位：头正中后仰位。 部位：第3~5气管软骨环。
当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管， 严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸和吞 咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶 哑；压迫颈交感干，可出现霍纳氏 （Honor’s）综合症。
Honor’s征：患侧面部潮红无汗，上睑下垂，睑裂 变窄，瞳孔缩小，眼球内陷。
4．被囊及固定装置 （1）被囊 内层：为甲状腺真囊。 外层：为甲状腺假囊。 假囊与真囊之间有疏松结缔 组织相隔，易分开，其间有甲 状腺下动脉，甲状旁腺等，故 手术多在此两层之间进行。
四、颈根部的结构安排
颈根部：是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往于各部
之间的许多结构，如大血管、神经干、淋巴干和某些脏器均
通过此部。
来往于头胸之间的结构 主要位于内侧或中线上， 纵行安排；而来往于胸部 与上肢之间的结构多在外 侧，呈横行或斜行安排。
在众多的颈部结构中， 我们可以看到前斜角肌处 于关键位置上。以前斜角 肌为标志，可把颈根部的 结构安排归纳如下：
有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流速快、压力高，如手 术时结扎不良，则易脱落。
各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合，因此手 术时对残留的甲状腺组织不必担心缺血，而是担心止血不彻底。
（2） 静脉：有上、中、下3对。 ①甲状腺上静脉：自侧叶上份出腺体，注入颈内静脉； ②甲状腺中静脉：自侧叶中份出腺体，注入颈内静脉； ③甲状腺下静脉：自峡部下缘出腺体，注入头臂静脉。
（2）固定装置 甲状腺悬韧带：甲状腺的假被 囊在甲状腺侧叶和峡部后面与 甲状软骨、环状软骨和气管软 骨之间增厚所形成。将甲状腺 悬置于喉和气管壁上。 因此吞 咽时甲状腺可随喉上下移动， 临床上可籍此鉴别颈部肿块与 甲状腺的关系。
5．甲状腺的血供： （1） 动脉：有名称的有5条：
成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动 脉。
舌根癌及鼻咽癌常转移至 此淋巴结。
3．Virchow淋巴结：
位于左静脉角处的淋巴结， 叫Virchow淋巴结（魏尔啸）。
胃癌和食管下段癌常转移至 此。
二、甲状腺的解剖
人体内分泌腺之一，男性重约 为26.71克，女性重约25.34克，主 要机能是分泌甲状腺素，促进新陈 代谢的正常进行。
1．形态：
整体呈“H”型或“U”型，分为 两 个 侧 叶 和 一 个 峡 部 （ 91.7% ） ， 在峡部上缘常有一锥状叶向上延伸， 借一纤维束连于舌骨中部（该纤维 束为甲状舌管的遗迹，正常情况下 应闭锁，如闭锁不全——甲状舌管 囊肿）。
(甲状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹)
经过层次：
①皮肤,②浅筋膜,③颈白线（颈深筋膜浅、 中层在中线愈合形成，舌骨下肌群，胸骨柄上 方有胸骨上间隙），④气管前间隙,⑤颈深筋 膜中层脏部,⑥气管。
可能遇到的血管：
颈V弓、甲状腺下V、甲状腺奇V丛、 甲状腺最下A（出现率13.8%）。
必然经过的间隙：
胸骨上间隙、气管前间隙。
3. 锁骨上臂丛神经阻滞，穿刺的部位是（ ）
A．锁骨内侧端上方 B．锁骨内1／3段上方 C．锁骨中点上方
D．锁骨中、外1／3交点上方 E．锁骨内、中1／3交点上方
4.颈动脉三角内的结构不应包括（ ）
A．颈内动脉 B．副神经 C．舌咽神经 D．舌下神经 E．迷走神经
5.气管切开术时经过的层次不包括 （ ）
（2）颈前静脉：
起于颏下部的浅V，行于颈前 正中线的两侧，注入颈外V下部 或锁骨下V。
颈静脉弓：在胸骨上间隙内， 左、右颈前V的下端发出一横行 的交通支互相吻合形成，称颈 静脉弓。
施行低位气管切开时，容易损伤此血管弓。
2.颈部深静脉
（1）பைடு நூலகம்内静脉： 上端起于颅底颈V孔处的乙状
窦，行向前下至胸锁关节深面， 与锁骨下V汇合形成头臂V。