3、异常排尿观察。
4、异常排便观察。
管道滑脱危险因素评分
按管道滑脱危险因素评分表执行。
实验室检查
重点关注实验室检查指标包括：动脉血气、电 解质、肝肾功能、血常规及凝血指标、心衰指 标BNP、心肌标志物如肌钙蛋白、心肌酶谱等。
护理过程风险---病情观察不到位
风险评估
不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了
预防是解决风险的最好方法
有这样一个寓言：一只野狼卧在地上勤奋地磨牙， 狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加 入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的 牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森林这么静， 猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任 何危险你何必那么用劲磨牙呢？”野狼停下来回答到： “我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人 或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就 把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”
抢救过程风险---抢救措施不及时
风险处理 建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如《抢 救工作制度》、《查对制度》各项抢救流程等。 建立各项抢救流程及工作指引。 护理人员专科抢救能力的培养 抢救物品做好“五定一及时”等管理 抢救绿色通道的建立 抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求
神经系统的评估 呼吸系统的评估 心血管系统的评估 营养或代谢系统评估 排泄系统的评估 实验室检查 导管滑脱危险的评估等。
中枢神经系统评估
1、患者入院时，心肺复苏前后、术后、病情变化、
使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。
2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意
识障碍或昏迷程度。
3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、
瞳孔大小对光反应等
呼吸系统评估
1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼 吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。 2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。 有无气道梗阻。 3、两肺呼吸音。听诊时注意有无痰鸣音。 4、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置的清 洁、密闭系统是否紧密、稳固、引流物情况。
心内科危重病人护理风险评估
目录
1 2 3 基 本 概 念 基本概念 危重病人存在那些方面的护理风险 心内科危重病人护理风险评估和处理
危重病人的定义
生命体征不稳定,病情变化快
两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭
病情发展可能会危及到病人生命
什么是护理风险评估？
是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过
宝贵的抢救时机
护理过程风险---病情观察不到位
原因分析
危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见
性难，容易造成工作忙乱。
护士责任心欠缺
基础知识缺乏
专科知识不足
不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转
不良
护理过程风险---病情观察不到位
风险处理 严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护 理病人。 正确的使用各种监护仪器、相关量表(APACHEⅡ,GCS） 密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变 注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程 序、护理会诊、护理三级查房）
心血管系统评估
1、心电监护连接情况。 2、心电监护仪参数。除血压观察外，不能忽 视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、 代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。 注意分辨休克的种类。 3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。
心电监护需立即报告处理范围
护理过程风险
未严格执行查对制度，造成加错药，打错针 未严格执行操作规程，如未根据患者病情及药物 性质及时调节输液速度 患者病情危重，易发生压疮、误吸、窒息、管路 滑脱等 各种护理记录不及时，不规范，医护记录不一致 由于经济原因，造成家属误解
危重病人病情变化的风险评估应从 以下几个方面评估
备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时， 立即呼叫医生。
气道发生危险，出现喉鸣。
心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。
收缩压发生急性改变，＜90mmHg。 呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。 脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90%。 意识状态发生急性改变。 尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml
对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因
素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选
择处理方法和正确的风险管理决策提供依据
危重病人存在或潜在的风险
病情危重、复杂，变化快
护理业务水平低、病情观察不到位 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 制度不健全或有章不循 医嘱执行不及时或不准确 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝
加强培训护理人员风险防范意识
提高对风险的认识 加强急救技能的培训 加强专业培训、提高业务水平 增强护士责任心、加强病情观察
需掌握的内容
危重病人的定义
危重病人出现哪些病情变化需立即汇报医生
致命性心律失常包括哪些
心血管危重症患者需关注的常见实验室检查项目
抢救过程风险---抢时、有效 抢救治疗达不到预期效果或无效 病人因抢救不力死亡
抢救过程风险---抢救措施不及时
原因分析 用药错误（时间、剂量错误） 急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需 求，药品的储存不符合要求 急救设备、设施配备不充分或功能不全。 医护人员应急处理能力不足 专科处理流程不合理、职责不明确
抢救过程风险
危重病人病情复杂，变化快，预见性差，评估有误。 低年资护士技术水平低，不熟知抢救流程，对各种仪器使用不熟练。 未严格遵守急救物品管理制度，抢救物品未备齐 仪器机械的突然故障，耽误了抢救时机
医护及各科室之间缺乏团队精神，未严重格执行危急值报告制度
护患沟通不到位，或不严格履行告之义务 家属不配合
心脏停搏 急性心肌梗死
致命性心律失常
包括心室扑动、颤动；室性心动过速； 多源性、R-onT室性早搏； 预激综合征伴快速心室率、心房颤动； 二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上AVB；大于3秒的心室 停顿。
排泄系统评估
1、导尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于
膀胱。
2、液体平衡、特殊生化指标等情况。
护理风险
接诊过程风险
转诊转科过程风险 抢救过程风险 护理过程风险
接诊过程风险
护士繁忙
风险意识淡薄
医疗设备不到位
环境管理不到位
评估能力差
转诊转科过程风险
存在可能加重 病情的因素如： 仪器中断、管 路滑脱、坠床、 氧气供应不足
后勤保障未 准备到位， 电梯、呼叫 系统突然障 碍等
转科时， 患者病情 交接不具 体
护理过程风险---基础护理不到位
原因分析
护士责任心不强 护士无菌观念不强 护士人手不足 病人及家属重视不够
护理过程风险---基础护理不到位
风险处理 严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离 制度 正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止 压疮等各种并发症的发生。 抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时 间 加强各项病人告知与沟通 按相关要求配备护士