伤寒论临证应用思考各位朋友，大家好！我是北京市中西医结合医院肾内科的李建民。
今天和大家分享一下《伤寒论》临床应用方面的思考。
1987年，我考入陕西中医学院，拜当今著名伤寒学家杜雨茂教授为师，然后攻读硕士学位，进行三年《伤寒论》专业学习，受杜老影响，硕士毕业以后，一直从事经方治疗慢性肾脏病和临床杂病的研究。
98年考入北京中医药大学，攻读中药免疫专业博士，毕业后来到北京市中西医结合医院从事肾内科中西医结合治疗，运用经方及时方辨证治疗慢性肾病，特别是糖尿病肾病。
在学习《伤寒论》几十年的过程中，从熟记《伤寒论》398条，包括金匮和四大经典，到临床上综合辨证分析，体会到经方治疗慢性肾脏病的确可以称作中医典型的临床应用模式。
但是由于《伤寒论》整个用药偏温，所以在后世用药加减中，我也参考了后世时方的运用，与临床进行了方方面面的结合，今天我把这一点学习体会跟大家做一个沟通交流。
今天交流的内容：第一，学习《伤寒论》要明确“六经”的概念；第二，学习《伤寒论》六经辨证要善于抓主证；第三，《伤寒论》六经辨证的体系主要教会了我们辨证论治，首开中医辨证论治之先河，我们一定要认真学习和体会六经辨证的体系；第四，运用经方重点还是进行方证关键核心病机的把握，认识疾病的证，认识经方在临床的应用，进行综合评估。
下面我从以上四个方面谈一谈临床学习的思考。
◆◆◆《伤寒论》是一切疾病辨证论治的总纲在大学学习《伤寒论》时，都说《伤寒论》是治疗外感疾病的专著。
实际上，《伤寒论》在仲景自序中称《伤寒杂病论》合十六卷，伤寒杂病未曾分书，是王叔和把伤寒和金匮进行了分类编著，把伤寒认为偏于治疗外感性疾病，金匮偏于内伤杂病。
实际上，这种分类并不合仲景原书之意。
所以柯韵伯说“凡条中不冠伤寒者，皆与杂病同义”，就是这个道理。
“如太阳之头痛发热，阳明之胃家实，少阳病之口苦咽干目眩，太阴之腹满而吐食不下，少阴之脉微细但欲寐，厥阴之消渴,气上撞心,心中疼热等，是六经之为病，不是六经之伤寒，六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一证而立法也，盖伤寒之外皆杂病，伤寒之中最多杂病，故合伤寒杂病而论之”，这是柯韵伯在《伤寒来苏集》中对《伤寒论》一书进行的论述。
现代著名中医学者任应秋教授在《伤寒论证治类诠》中说“《伤寒论》就是疾病总论，是凡指一切疾病辨证论治的总纲或者叫大纲”，正因为它是总则和大纲，所以不管什么病都要用《伤寒论》的道理来衡量。
任应秋教授这种论证可以说和柯韵伯的这种观点同树一旗。
所以，《伤寒论》并不是单论外感疾病的治疗，而是各种疾病治疗的总论，一切疾病辨证论治的总纲。
《伤寒论》教会我们辨证论治的原则，也提醒我们在中医辨证论治的过程中如何实行理法方药的一致，然后才能取得真正的中医临床疗效。
《伤寒论》首开中医辨证论治之先河，就是这个道理。
日本的汉方医界一代宗师汤本求真对《伤寒论》高度评价，他说“以伤寒之诊断、疗法，推述万病之证治，能悟其真髓，则万病之治如示诸掌”，“由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏腑经络，尤其是以脏腑经络生理病理变化为基础，从而使辨证言之有物，而不是空中楼阁。
”仲景著伤寒千古之绝唱，后学参六经百家争鸣，自古伤寒杂病注解方大概四百余家，加上现在各种学者，注解的《伤寒论》大概近千余家，这些观点都是非常清楚的。
近代医家岳美中教授运用《伤寒论》颇有心得，他说“仲景《伤寒论》言证侯而不言病理，因为证侯是客观存在的，至近一千五百余年，证侯不变;出方剂而不言药性，由实践而来，有是证用是药，具体问题具体分析具体解决，万古常新。
”岳老专门论述古方治今病，经方治今病，认为仲景《伤寒论》中只言证侯不言病机，因为证侯是客观存在的，证侯不变至今一千五百年，阴阳虚实寒热这种变化是永远不变的，这是中医之道。
◆◆◆六经的概念近代学者阎德润在《伤寒论评释》中说“《伤寒论》之本意非重于病因论，而重于治疗法则也。
阴阳病证中，于善恶缓急上，惴其病位所在，依类相从分为三种，以为用药之大纲，此六经所由分也”。
近代中医大家陆渊雷在《伤寒论今释》中说“六经之名，其源甚古。
而其意所指，递有不同。
最初盖指经络，六经分手足为十二经，最后则指热病之症候群，素问热论及《伤寒论》是也。
惟三阴三阳之异，可以略说。
凡真气充足，抗病力强者为阳，抗病力弱者为阴；属实热者为阳，属虚寒者为阴。
此本论三阴三阳之本意也。
”《伤寒论》三阴三阳与六经的结合是辨证思维的基础。
六经最初指的是经络，在《素问·热论》是论述热证、实证的，而《伤寒论》是阴阳虚实寒热俱有。
所以我们仔细琢磨，《伤寒论》的六经是否来源于素问热论的六经？我个人认为两者是同名同源。
《伤寒论》的六经就是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，这就是我们说的三阴三阳，这个概念源于中医自古以来的阴阳学说。
在内经中是如何论述三阴三阳呢？“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳”，它以阳气与阴气的气量的多少不同而论。
从三阳而论，太，大也，为三阳，也称为巨阳，是阳气最多之经；阳明是为著者，也称二阳，两阳相合为阳明，所以阳气稍微多一些；而少阳是少则小也，为一阳，又称为稚阳。
就三阴而言，三阴是太阴，又称至阴，是阴气较多；少阴为二阴，阴气较少；厥阴为一阴，两阴交尽为厥阴，而且阴气最少之经。
根据阳气的多少、阴气的多少划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经，三阴三阳这种概念是非常清楚的。
《伤寒论》六经的本意就是源于内经对于六经的论述。
同时我们还应该认识到《伤寒论》的六经辨证是足六经理论的发展。
通过内经同时代及其以前的文献研究来看，早期的经脉理论强调足六经，如《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》都是先从足脉进行论述。
内经的经脉理论就是在此基础上发展而来，并且形成了足六经分类辨证的方法。
《素问·热论》阐述热病以六经概念进行分类，是足六经理论应用于临床疾病辨证的表现之一。
所以《伤寒论》俨然是传承了《素问·热论》的理论，《伤寒论》六经辨证仍然属于这一结论的延续与发展，《伤寒论》六经最初的解释应该是源自于足六经理论。
◆◆◆六经辨证的提出与六经名实之争在《伤寒论》中是没有六经辨证这个概念的，不管是六经辨证或者三阴三阳辨证，这些概念在伤寒杂病论的原著中是没有出现过的。
三阴三阳辨证最早见于宋代朱肱的《类证活人书》，又称《南阳活人书》。
朱氏以经络理论解释了《伤寒论》证侯发生的机理，强调治伤寒先需识经络，不识经络，不知邪气之所在。
同时提出了伤寒只传足经不传手经之论，认为《伤寒论》六经对应为足六经的经络辨证。
由于《类证活人书》简明通俗，在当时广为流传，因此后人逐渐沿用朱肱的这种说法，以六经病或者六经辨证理念来解释《伤寒论》的证治方药，所以六经辨证就成为后世医家研究《伤寒论》的主要思维。
伤寒只传足经不传手经，也是他首先提出来的。
六经辨证的起源，哪些思维出自于哪个朝代，我们把这些东西弄清楚才能真正认识六经的概念。
朱肱提出了三阴三阳病就是六经病这个概念，但六经的名实之争源于明朝的方有执，提出“犹儒家六经之经，犹言部也。
部，犹今之六部之部。
……天下之大，事物之众，六部尽之矣。
人身之有，百骸之多，六经尽之矣。
由此观之，则百病皆可得而原委”，由于方有执只取“六经”以概“三阴三阳”，从而引发了六经名实之争。
仔细分析，从《黄帝内经》六经指的是经脉，而朱肱的六经也是指经脉，方有执的这种六经之争实属没有必要。
可以这样说，张仲景创造性地继承了六经的内涵，六经辨证的方法可以说是从内经六经分证发展而来，但内经的六经证治，只说了六经的热证和实证，并没有论及六经的虚证和寒证。
从治疗的方法上来看，内经对六经的分证治疗是提出可汗和可泻，没有列出具体的方药。
《伤寒杂病论》的问世，标志着我们祖国医学对于外感热病的辨证论治理论进入了一个新的阶段，《伤寒论》是在《素问·热论》六经分证的基础上加以打磨发挥。
《伤寒论》创造性的运用了六经辨证，不仅详述了六经病证的病因、病机、症状、转归和传变规律，而且在辨证方法上也体现了表里、寒热、虚实、阴阳八纲的规律性，从治法上具备了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。
里面的方更是经方组成，被后世医家称为方剂之祖。
全论既有法，又有方，更有药，可谓是理法方药之齐全，为中医辨证论治奠定了强有力的现代基础。
◆◆◆区分六经、六经病和六经辨证三个概念我们要认识《伤寒论》的六经辨证，首先要知道六经的概念。
六经就是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，总领十二经及所属脏腑的生理功能，是生理学的概念。
第二是六经病的概念。
它是以中医基础理论为依据，是对人体感受外邪后表现出来的各种症状进行分析、归纳概况的结果。
既是外感病发展过程中的不同阶段，又是相互联系相对独立的，是病理学的概念。
《伤寒论》是以外感疾病作为举例，阐述了中医辨证论治的过程。
六经辨证就是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分了各种疾病在临床证治过程中，包括了邪正、阴阳、气血脏腑、经络、气化、发展阶段等理论的临床应用，以及各种治法、方药、调护在内的综合的临床辨证体系。
《伤寒论》的六经辨证并非为伤寒立法，而为百病立法，即是此意。
在学习《伤寒论》六经辨证的过程中，一定要把六经、六经病和六经辨证三个概念区分开来，这样才能正确的认识《伤寒论》的六经辨证。
◆◆◆六经提纲三阳之病以腑病为主，正盛邪实太阳病基本为外感风寒初期的阶段，病位在表，在足太阳膀胱经；病机为感受外邪，营卫失调；治疗上，以汗法为主；方剂上中风者选桂枝汤，中寒者选麻黄汤。
我们在外感疾病的过程中，一定要认识清楚“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。
阳明病是外感风寒，入里化热，热盛极的阶段，病位在里，在胃肠；病机是阳明化燥，胃肠实热；治疗上以清下为主，阳明经热证用白虎汤，阳明腑实证用承气汤。
同时我们要认识到“问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
”“阳明之为病，胃家实是也”，但也要清楚243条所论“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，还有一个阳明虚寒证不可不知。
少阳病是疾病的亚急性期，病位在半表半里，从属于胆与三焦，半表半里是成无己在《注解伤寒论》中提出的概念；病机为胆气内郁，三焦失疏；治疗以和法为主，方剂代表为柴胡类。
少阳经证选小柴胡汤，而少阳腑证可选大柴胡汤。
“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”为其辨证之纲领。
三阴病以脏病为主，疾病在里，正衰邪胜太阴病是疾病的后期阶段，常常涉及到脾胃的虚弱，病位在里、在脾；病机是脾阳不足，寒湿内阻；治以温中散寒，健脾燥湿。
所以“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
若下之,必胸下结硬”。
整个表现以脾阳不足，寒湿内阻为关键症状和关键病机。
少阴病是一个非常复杂的阶段，也是临床上之危急重症阶段。
唯独在少阴病上，它明确地提出了少阴的六死证。
所以少阴之证，病位是在里、在心、在肾；病机是心肾虚衰；治疗方法上是以回阳救逆，或者是育阴清热；在方剂选择上，回阳救逆用四逆辈，养阴清热用黄连阿胶汤。