一例冠状动脉粥样硬化性心脏病伴高血 压病II型糖尿病患者的护理查房
苏州卫生职业技术学院 杜晨宇
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患者基本资料
姓 名：陆长梅 性 别：女 年 龄：60岁 职业：农民 民族 ：汉 婚 姻：已婚 籍贯 ：安徽 供史者：患者本人 入院日期：2015-08-05 出院日期：2015-08-12
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主诉
脊柱四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力正常，精选
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实验室及器械检查
➢ 胸部CT提示：两肺纹理增多、肝右叶低密度灶、建议上腹部增强 检查。
➢ 上腹部CT：肝右后叶血管瘤、右肾上极小囊肿、左肾中上极错构 瘤。心肌酶谱正常。
➢ 心电图提示窦性心律、II、III、AVF见Q波、I、AVL、V4-V6T波 低平、倒置。
对称，无胸摩擦感，两肺叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心 前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，心率62次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。
腹部：腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛
，全腹未及明显包块肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，不亢进 。
➢ 定期抽血监测心肌标志物，检查心电图有无动态改变
➢ 观察有无并发症：心衰，低血压甚至休克，心律失常，心脏破裂， 栓塞等
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护理措施
用药护理
➢ 尽快解除患者疼痛，合理使用镇静及扩血管药物。使用吗啡时， 注意避免呼吸抑制
➢ 肌钙蛋白T105.5ng/L、脑钠肽6957pg/nl。凝血功能正常、D2 聚体正常。
➢ 窦性心律、II、III、AVF见Q波、I、AVL、V4-V6T波低平、倒置 ，V2-V4ST-T轻度抬高。
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目前的主要治疗方案
➢ 低盐低脂饮食 ➢ 硝酸甘油，欣康：扩冠，扩血管，降压 ➢ 阿司匹林，波立维，克赛：抗血小板聚集，抗凝 ➢ 倍他乐克：调整心率 ➢ 呋塞米，螺内酯：利尿，降压 ➢ 迪嗪：抗感染 ➢ 还原型谷胱甘肽，易善复：保肝 ➢ 益适纯，可定：降脂，调节血脂 ➢ 胰岛素皮下注射：降血糖
反复发作性胸痛五年余，再发半月，加重一天。步行至病 房内，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病
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现病史
• 患者五年前无明显诱因下，突发胸闷、胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟自行 缓解。两年前症状加重，且发作时有黒曚、晕厥，遂于2013年9月6日就诊于 我院心脏科，予以LAD近段、中段及LCX中段分别植入一枚支架。予正规药物 抗聚、调脂。患者出院后未再正规复诊，服药。
心理社会资料
患者焦虑，农民，对疾病相关知识了解甚少，有农村医保， 家庭经济情况良好，有良好的家庭支持
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体格检查
生命体征：T 36.0 ℃，P 62 次/分，R 18 次/分，BP 138 / 64 mmHg
皮肤及淋巴结：全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，
全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无 黄染
➢ 给氧：给予中等流量（2-4L/min）的氧气经鼻导管持续吸入， 以提高血氧分压
➢ 建立静脉通路，准备好抢救器材与药品，以备紧急需要
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护理措施
病情观察
➢ 密切观察患者胸痛的变化，观察有无有诱因，程度，持续时间， 硝酸甘油能否缓解
➢ 严密心电监测，密切观察心率，心律，呼吸，血压，神志，和尿 量等情况
个人史
生于原籍，久居当地，否认外地久居史，否认“血吸虫”疫水接触史，否认“工 业毒物、粉尘及放射性物质”接触史，否认吸烟、饮酒史。适龄结婚，夫妻 关系和睦，育有四女，爱人、子女均体健。
家族史
家族中无遗传病病史及特殊病史。
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日常生活规律及自理程 度
➢ 饮食情况：患者食欲佳 ➢ 休息与睡眠情况：夜间累计睡眠时间为6-8h ➢ 排泄情况：患者排便正常，每日排大便一次 ➢ 日常活动与自理情况：患者日常自理能力II级 ➢ 嗜好：无吸烟，饮酒等不良嗜好
• 半月前患者胸痛再发加重，伴有左肩内侧及后背、咽喉部放射痛，诊断为“ 冠心病、PCI术后、心功能不全”给予调脂、抗聚等对症处理后胸痛好转后出 院。
• 11日起患者胸痛加重，胸骨后持续性撕裂样疼痛，伴有冷汗，反酸、嗳气等 症状，放射至左肩、后背及咽喉部，含服“硝酸甘油”约5次，效差。
• 12日急诊来我院，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征”收入 我科。病程中，患者神志清，精神一般，无明显症状，诉头颈部疼痛，尤以 卧床时明显，无肢体活动障碍，饮食、夜眠一般，二便正常
头部：双眼活动正常，双瞳等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。鼻道无异
常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，耳廓无畸形，无异常 分泌物，乳突区无压痛，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及杂音。
胸部：胸廓对称，肋间隙无增宽及狭窄，两肺呼吸运动对称，触觉语颤两侧
➢ 饮食：坚持合理饮食，低盐低糖低脂低胆固醇清淡饮食，少量多 餐，多食含纤维素的水果和蔬菜
➢ 排便：指导患者床上排便或在床边使用便椅排便，给予屏风遮挡 适当腹部按摩，每日顺时针方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，
促进排便。进食含纤维素的蔬菜和水果。嘱患者切勿用力排便， 必要时遵医嘱给予杜密克口服，便秘时可使用开塞露
• 12日晚入院因平卧突发心绞痛，行急诊PCI，于LAD病变处植入支架一枚
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既往史
既往有“高血压”病史十余年，不规律服药，现服用“寿比山一片一天 一次”血压未监测。“糖尿病”病史14年，现皮下注射“甘舒霖早 26u、晚20u”，血糖控制差。自诉有“小三阳”病史多年，否认 “结核”等其他传染病病史。否认其食物及药物过敏史，无输血史， 按当地政府规定接种疫苗。
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主要护理诊断
➢ 有猝死的危险 ➢ 舒适度的改变：疼痛，与心肌缺氧，缺血坏死有关 ➢ 出血的危险：与手术伤口，抗凝剂的使用有关 ➢ 活动无耐力：与氧的供需失调有关 ➢ 有便秘的危险：与患者卧床，饮食少等有关 ➢ 知识缺乏：缺乏冠心病高血压病糖尿病的相关知识
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护理措施
一般护理
➢ 休息与活动：发病后1-3天绝对卧床休息，减少探视之后制定活 动计划从床上翻身等逐渐过渡到坐在床边或椅子上，室内走动， 室外走廊散步，提高活动耐力