高血压的治疗2009-05-06 22:49（一）高血压的个体化治疗在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。

1、老年高血压患者Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其脑卒中的发生与死亡率。

首选长效钙拮抗剂氨氯地平。

Syst-Eur试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。

STOP-2研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高血压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。

NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。

高龄老人否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。

目前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。

2 、左室肥厚(LVH)LVH心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。

目前减轻LVMI的最重要的方法降低高血压病人的血压。

首选ACEI或AgII受体拮抗剂。

LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，沙坦类药将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)。

3、心力衰竭治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。

利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。

4、冠心病降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。

此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。

心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。

心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。

5、脑血管病高血压出血或缺血型脑卒中最危险因素。

一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如>180/105 mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。

脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。

出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120mmHg也需降压治疗。

6、肾脏病变已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。

著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。

血压应降至/85mmHg以下；若蛋白尿>1g/d，目标血压为125/75mmHg。

7、糖尿病对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点将血压严格控制在靶血压以下，HOT 研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张压<80mmHg),可明显减少心血管事件的危险性。

UKPDS试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。

美国肾脏基金会高血压和糖尿病执行委员会工作组回顾了近年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验，就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识：血压控制的目标值在/80mmHg或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。

INSIGHT研究发现高血压合并2型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。

荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。

ACEI、ARB、a 受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。

UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。

HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。

降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。

ACEI，ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之后10年生存率由30%增至80%。

近来完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用，它可使此类人群获得更大的治疗益处。

一般要将血压降至最低水平，维持主要脏器的灌注压即可，这样可加强抗肾病的疗效。

（二）高血压的个体化治疗一、高血压个体化治疗的历史进展1．随机治疗：依靠个人的经验，缺乏科学的治疗依据，从而无法达到满意的治疗效果2．肾素水平分型治疗：（1）高肾素型（血管收缩依赖型）：β受体阻滞剂和血管转化酶抑制剂有效，对利尿剂不敏感。

（2）低肾素型（容量依赖性）：对利尿剂，α阻断剂、钙拮抗剂有效。

（3）正常肾素型（混合型）：容量和血管紧张素都参与作用。

缺点：肾素分型方法具有很大的局限性，临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，很难固定用药。

所以根据肾素剖析图的个体化药物治疗没有得到推广。

当时有人测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排出量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予β受体阻滞剂等，试图进行所谓个体化疗法，都没有成功，可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。

3．阶梯治疗主张轻或中度的原发性高血压给予一种降压药，如噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂普奈洛尔（即第一阶梯），或者两种药联合使用（即第二阶梯）。

如果无效，可加第三种或第四种药物（第三或第四阶梯）。

主要缺点有严重的药物副作用，忽视了高血压的异源性和障碍选择性药物治疗。

阶梯治疗不根据患者的具体情况选择治疗药物，而千篇一律地选用利尿剂或β受体阻滞剂作为首选药物，治疗方法呆板机械，不能算科学完备的治疗方案。

4．个体治疗：A必须做到两个前提：(1)对病因、发病机制、病理生理、靶器官损害和合并症及其危险因素有明确的认识。

(2)有一批作用机制不同的、安全有效的降压和防治靶器官损害的药物可供选择。

B不同的个体，不同的降压靶目标：（1）一般人群必须SBP<140mmHg 和DBP<90mmHg；（2）有糖尿病的要</85 mmHg；（3）在有肾脏损害或尿蛋白≥1g/24h者,推荐更低的<125/75 mmHg。

C个体化治疗的现状：现在的原发性高血压中,和遗传有关的单基因型,如:糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症和Liddle’s综合征,将来有可能真正做到个体化治疗(改变基因) 。

最近，Spence报道，对4000 例原发性高血压患者采用历史上沿用的肾素剖析图, 筛选出3 例有20年病史的难治性高血压患者为双侧肾上腺皮质增生,并给与相应的治疗。

作者还指出,黑人和祖先起源于非洲的人群发生双侧肾上腺皮质增生的情况较为普遍。

目前的高血压个体化治疗仍然根据流行病学和临床调查来做出的，多半属于群体化治疗。

英国多基因研究报道，个别病人对β受体阻滞剂特别敏感。

二、高血压的治疗目标和治疗原则高血压病的治疗目标在于通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平,以期降低心血管发病和死亡的总危险。

高血压的治疗原则:（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为了有效地防止靶器官损害,要求最好在24小时动态血压监测下，对非勺型高血压患者最好使用1天1次的持续24小时的控释和缓释药物。

对勺型的高血压患者，最好在高血压高峰前给予相应的作用时间较短的药物，要求每天24小时内血压稳定在目标范围内。

（3）为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。

2 级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

根据以上原则，对于不同类型的高血压病的用药特点如下：三、高血压的个体化治疗1．单纯收缩期高血压：一般多见于老年人，心血管病独立的危险因素，脉压差过大，更易出现脑血管病和心肌梗死，首选小剂量利尿剂，如双氢克尿噻或寿比山等，注意低钾副作用，可同时选用保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）或者阿米洛利联合使用，如效果不理想，可合并钙拮抗剂。

钙拮抗剂通过阻断细胞电压依赖型钙通道, 抑制钙进入细胞内, 舒张血管平滑肌使外周阻力下降, 同时保护血管内皮细胞结构和功能完整，抗动脉硬化, 能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化。

应注意使用中长效、控释制剂。

如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、长效硝苯吡定。

其中尼索地平比尼群地平扩血管作用强100倍，同时扩张静脉, 属脂溶性, 最适合于肥胖患者。

尼群地平起效快，作用时间短，导致血压波动较大，且有明显负性肌力作用，对运动后高血压基本无效, 应尽量避免使用。

仅用于血压较高, 需临时快速降压患者。

2．单纯舒张期高血压：由于舒张期高血压周围血管张力增高, 早期表现为左室收缩功能减退, 所以应选择对周围血管有高度选择性、能够改善左室收缩功能的药物。

长效CCB具有良好的这方面功能。

如尼索地平、拉西地平、伊拉地平、氨氯地平等。

α1受体阻滞剂(如特拉唑嗪、压宁定、乌拉地尔等)直接阻滞α1 受体, 使容量血管和阻力血管扩张, 降低心脏前后负荷，与CCB 合用对降舒张压效果较为理想。

由于ACEI同时扩张动、静脉, 与CCB 合用可取得明显效果。

代谢综合征肥胖者体内儿茶酚胺水平增高，β受体阻滞剂为首选，利尿剂效果差。

3．左心室肥大高血压最重要的并发症。

ACEI类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)和利尿剂都有逆转肥厚的心肌作用，但α-受体阻滞剂如肼苯达嗪和长压定除外。

国外一组资料报道，ACEI逆转率为13％，钙拮抗剂为9％，β受体阻滞剂为5％，利尿剂为7％。

4。

老年高血压首选利尿剂或钙拮抗剂，合并糖尿病和心功能不全时首选转换酶抑制剂，应避免使用引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙定、甲基多巴、和对中枢神经有抑制的降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴。

因一旦发生精神抑郁，不易治疗。

5。

妊娠高血压和妊娠高血压综合征一般认为妊娠轻度高血压不必常规应用降压药，但舒张压持续在110mmHg以上者，应适当降压治疗。

如合并蛋白尿、水肿等妊高症时，应积极治疗。

选用药物应不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜，把舒张压降到90～100mmHg，平均动脉压降到106～140mmHg即可。

过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿。

一般可选用血管扩张剂如肼苯达嗪、硝酸甘油。

B受体阻滞剂如倍他乐克、心得安。

CCB类尼群地平、心痛定在妊娠早期应该慎用。

中枢降压药甲基多巴用于妊娠高血压的效果已被肯定。

心钠素治疗妊高症合并心衰效果良好。

禁用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，因有明确的证据影响胎儿。