北京协和医院彭萍写在课前的话世卫组织指南认为流产后关爱核心成分包括流产并发症的医疗服务、流产后计划生育服务、流产后咨询服务、流产后社区服务以及流产后生殖健康综合服务。

它是一种标准化的医疗服务流程，向大众尤其是前来接受人工流产手术的患者宣传避孕知识、落实有效的避孕方法。

本次课程就流产后避孕的相关内容进行介绍。

一、流产后避孕的概念（一）相关概念流产包括人工流产和药物流产。

20世纪80年代末，国际社会提出了流产后服务Post abortion service的理念。

流产后服务包括，社区服务、咨询服务、治疗服务、计划生育、生殖健康和其他健康的综合服务。

2007年将9.26设为“世界避孕日”。

（二）流产后避孕的目的在“知情选择”的基础上，及时落实合适的避孕措施，降低人工流产率和重复流产率。

特点：1、最好在术前(药流给药前)进行避孕指导。

2、知情选择是根据患者的情况和各种避孕措施的特点权衡利弊，提供医学建议，由患者决定，并帮助其实施。

二、流产后避孕的意义（一）流产后避孕的意义流行病学研究显示，意外妊娠率为38%，其中22%的人进行了人工终止妊娠。

我国平均每年有850万人次人工流产。

调查显示在流产1年后，接受避孕咨询者中能够坚持正确使用避孕措施的可达78%，再次以外妊娠率仅为5%。

而未咨询者能坚持正确使用措施的仅为30%，再次以外妊娠率高达30%。

因此流产后避孕非常重要。

早期和长期的非婚性行为发生率的增加，导致青少年非意愿妊娠和人工流产率明显增加，那么人工流产会给患者的心理造成什么影响？手术本身对患者又有哪些影响呢？（二）流产对患者的影响1、心理影响近年来，早期和长期的非婚性行为发生率的增加，导致青少年非意愿妊娠和人工流产率明显增加。

人工流产前调查抑郁发生率：82. 7%、焦虑发生率：59.5%。

人工流产给那些未谙世事的青少年造成巨大心理负担：以后能否正常生育？正确地认识自己和自己的行为？既使是已婚育龄妇女，也会担心手术是否影响将来的生育，人工流产次数越多，心理伤害越重。

2、手术影响（1）术时并发症①出血：子宫出血量在200ml以上，通常的月经量为30-50ml，如月经量大于80ml则为经量过多，出血多可以继发贫血。

②感染③人工流产综合征人工流产综合征是指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓，甚至晕厥或抽搐，发生率为12%左右。

主要原因是由子宫颈和子宫受到机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，孕妇精神紧张，不能耐受宫颈管扩张、牵拉和过高的负压都可能影响其发生。

因此在手术前应给予精神安慰，操作的时候力求轻柔，扩张宫颈管不可使用暴力，在吸宫的时候掌握适当的负压，吸净以后避免反复吸刮宫壁，术前适当的镇痛麻醉可能能够预防其发生，一旦出生心率缓慢，静脉注射阿托品0.5-1mg，效果满意。

④手术损伤手术损伤包括宫颈裂伤、子宫穿孔。

宫颈裂伤多发生在宫颈较紧或不按顺序渐进进行宫颈扩张或操作用力过猛等情况下，妊娠月份大的胎儿骨骼硬，宫颈管扩张不充分，胎儿通过时均可致宫颈裂伤。

在手术过程中有突然失控感，见到宫颈裂痕，裂伤超过2cm者，需要用可吸收线缝合修补。

子宫穿孔，妊娠期子宫柔软，尤其在哺乳期，剖宫产术后，妊娠子宫有瘢痕，子宫过度前倾后曲未有子宫畸形时，实行人工流产手术易导致子宫穿孔。

手术前应查清子宫大小、位置，谨慎操作，探针沿子宫趋向深入时，动作要轻柔，扩张宫颈时需从小号循序渐进，切忌粗暴用力，应用吸管吸引。

卵圆钳钳夹时，幅度不能过大，器械进入宫腔突然出现无底感觉，或者其深度明显地超过检查时的子宫大小，均可诊断子宫穿孔，应停止手术，给予缩宫术和抗生素，严密观察患者的生命体征，有无腹痛，阴道出血及腹腔内出血征象。

子宫穿孔后若患者情况稳定，胚胎尚未吸净者可以在超声监测或者腹腔镜监测下清宫。

尚未进行吸宫者可以在一周以后再进行手术。

发现内出血增多或可以脏器损伤者，应立即剖腹探查，修补穿孔。

子宫穿孔的发生率约为0.05%-0.88%。

⑤漏吸、空吸、吸宫不全漏吸、空吸，是指确定为宫内妊娠，术时未能吸到胚胎及绒毛，多是由于胎囊过小，子宫过度前倾、后屈或子宫畸形造成。

当吸出物过少，尤其未见胚囊时，应复查子宫位置、大小和形状，并重新探查宫腔，必要时超声监测下再次检查，发现问题并及时解决。

若吸出组织送病理检查未见绒毛时，除考虑漏吸以外，还应排除宫外孕的可能，如果确属漏吸，应再次行负压吸引术。

吸宫不全，主要是指部分妊娠组织残留，由于宫体过度前倾后屈或者技术不熟练时，容易发生，术后流血超过10天，血量过多，或者流血停止后又有大量的出血，应考虑吸宫不全，B超可以协助诊断，若没有明显的感染迹象，可以行刮宫手术，刮出物送病理检查，术后应用抗生素预防感染。

（2）术后远期并发症人工流产手术，术后远期并发症的发生率约为18.9，包括：子宫内膜异位症；月经失调；慢性盆腔炎，其中未婚人流术后的生殖道感染高达57.1%；继发不孕症，发生率约为1.94%，在继发不孕的人群中有88.2%的人有人工流产史；术后颈管和宫腔粘连，发生率为1.37%。

（3）手术影响手术影响还包括流产后疼痛综合征和流产后子宫病综合征。

在吸宫手术后数小时受术者发生恶心、呕吐下腹痉挛性疼痛，心悸、晕厥、脉搏增快、子宫增大，并明显压痛，再次清宫可以发现子宫腔内大量积血等，称之为流产后疼痛综合征。

再次手术，清除子宫腔内全部积血后，患者症状迅速缓解、消失，故本症称之为重做综合征，该征一旦确诊，及时手术，一旦清除患者的临床表现很快缓解、消失，术后可应用子宫收缩剂加强宫缩，该征预后良好。

流产后子宫病综合征，是指育龄妇女在流产后阴道流血已经停止，出现不明原因的阴道出血，子宫增大，子宫颈变软增症候群，称之为流产后子宫病综合征或流产后功能性子宫出血综合征。

临床表现，与无排卵性功能性出血基本一致，其治疗也基本相同，主要方法有止血，调整月经周期，以及促排卵治疗，经积极处理症状体征很快消失，预后良好。

（4）手术对下次妊娠的影响手术对下次妊娠的影响表现为：流产的风险为正常的1.5-2.58倍；产前、产后出血率增加，主要表现为胎盘位置异常引起；第三产程处理难度增加，由于人工流产手术造成了内膜损伤，易发生胎盘粘连，造成产程处理困难；围产儿死亡率偏高；早产或分娩低体重儿的危险为正常的2.5倍。

3、药物流产的影响药物流产是指应用药物终止妊娠，其优点是简便，不需要宫腔内操作，无创伤性。

药物流产以米非司酮与米索前列醇配伍为目前常用方案。

药物流产应用于：①妊娠<49日，本人自愿要求使用药物终止妊娠的18-40岁健康妇女。

②手术流产的高危对象，如瘢痕子宫、多次人工流产及严重骨盆畸形等。

③对手术流产有顾虑或者恐惧心理者，药物流产副反应轻，有恶心、呕吐、下腹痛和乏力，用药后严密随访，出血量多者需急诊刮宫。

药物流产的主要副反应是药物流产后出血时间长和出血量多，容易导致贫血，继发感染，甚至继发不孕。

虽然在药物流产后加用宫缩剂和抗生素，疗效不显著，药物流产必须在有正规抢救条件的医疗机构进行。

三、流产后避孕的内容流产后避孕的内容，包括非意愿妊娠原因、加强避孕意识。

非意愿妊娠原因中未婚者有79.5%的人未采取避孕措施，而在避孕失败的人群中前三位的原因主要是：男用避孕套使用失误约占1/3；宫节育器的原因占30%；安全期计算错误占20%，其他原因还包括紧急避孕药物使用不当或失败。

加强避孕意识，要了解排卵的恢复可早至术后第11天，约67.4%的妇女在术后第一个周期恢复排卵。

其他内容包括对人工流产的危害认识不够，对术后及时落实避孕措施重视不足等。

所有的育龄妇女都希望选择可靠、能自主掌握、不影响生育力和性生活、依从性高的避孕措施。

四、流产后避孕的方法流产后避孕的方法包括复方短效口服避孕药、单纯孕激素避孕等。

（一）复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药,有效率达99.8%，常用的药物有妈富隆、美欣乐、优思明、复方左炔诺孕酮等。

（二）单纯孕激素避孕单纯孕激素避孕，醋酸甲孕酮含甲孕酮150mg，以及皮下埋植避孕剂，有效率达99.7%。

上图为左炔诺孕酮硅胶棒II，为皮下埋植避孕剂，2根硅胶棒，含左炔诺孕酮70mg，埋植后缓慢恒定向血液循环中释放左炔诺孕酮，平均释放量为30ug/d，放置24h后候开始发挥避孕作用。

皮下埋植剂的用法，在月经周期的7日以内，于上臂内侧做皮下扇形插入，可避孕5年。

优点是不含雌激素，副反应主要是不规则少量阴道流血，或点滴出血，少数患者出现闭经。

下列属于单纯孕激素避孕的方法是（）A. 妈富隆B. 皮下埋植避孕剂C. 复方左炔诺孕酮D. 优思明A. 妈富隆B. 皮下埋植避孕剂C. 复方左炔诺孕酮D. 优思明正确答案：B解析：复方短效口服避孕药包括妈富隆（A错）、美欣乐、优思明（D错）、复方左炔诺孕酮（C错）等。

单纯孕激素避孕，醋酸甲孕酮含甲孕酮150mg（B对），以及皮下埋植避孕剂。

（三）复方避孕针复方避孕针，有效率为99.6%，包括复方醋酸甲孕酮和复方庚炔诺酮。

复方醋酸甲孕酮(cuclofem)含甲孕酮25 mg，环戊丙酸雌二醇5 mg；复方庚炔诺酮(Mesigyna)，含庚炔诺酮50 mg，戊酸雌二醇5 mg。

主要副反应为突破性出血。

（四）宫内节育器（IUD）宫内节育器，含铜IUD在第1年的意外妊娠率低于2 /100妇女年。

宫内缓释系统（IUS），临床常用的为慢月热，具有更好的避孕效果和其他的健康益处。

（五）紧急避孕紧急避孕，有效率仅为85%。

在无保护性性生活的72小时之内服药，或者120小时之内放置含铜宫内节育器。

（六）屏障避孕法屏障避孕法，包括安全套、杀精剂、阴道隔膜与杀精剂合用，子宫颈帽与杀精剂合用等。

（七）自然避孕法自然避孕法，有效率为80%，在月经恢复之前还要采用其他避孕方法，如复方短小口服避孕药、屏障避孕法等。

（八）女性节育术五、流产后避孕的注意事项流产后避孕应注意，在人工流产术后要禁性生活2周；一旦出现阴道和宫颈裂伤、子宫穿孔等等，必须在损伤彻底治愈之前禁止性生活；对贫血的患者应避免采用可能加重或延长出血的避孕方法，如带环或者手术等等。

IUD，产后立即放置TCu380AIUD，几乎无疼痛发生。

在人工流产术后也可立即放置无支架带铜IUD，或者Nova T380 IUD。

使用避孕药和避孕针要注意术后可以立即服用复方短效口服避孕药，或放置皮下埋植剂或使用长效避孕针；有感染的患者也能使用；使用避孕药和避孕针可能出现月经改变，如点滴出血。

绝育手术，须充分知情和认真考虑后再决定进行。

避孕套能够有效避孕，正确使用避孕套第1年的意外妊娠率低于3人次/100妇女年。

同时还具有物理屏障作用，在一定程度上可以预防性传播疾病（STDS）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）。