仔细查体、询问病史，心 低血压或休克，但无 容量负荷过重证据 容量负荷过重伴低血 压或休克 考虑：主动脉夹 层 考虑：张力性气 胸
按 相 应 诊 断 处 理 收 入
患者症状缓解后，详细查 体、询问病史
电图、血气分析
ICU
或
CCU
容量负荷过重，血压 正常或升高
考虑：急性心衰
胸骨后疼痛
胸膜性胸痛
胸痛伴腹部及后背痛
急性心肌梗 死
主动脉夹层
突发胸骨后、肩胛间剧烈 —— 疼痛，撕裂样，或刀割样， 持续性 胸骨下、病变局部胸膜炎 性疼痛，持续性 呼吸时加剧
肺栓塞
气胸 食管破裂
患侧胸膜炎性疼痛，向颈、 呼吸时疼痛 背放射，持续性 胸骨后或上腹部烧灼样疼 痛，向后胸放射，持续性 颈部弯曲时疼痛加 剧
危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点
2.非心源性 （1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、 肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等 （2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、 消化性溃疡及胰腺炎等 （3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部 创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等 （4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性 较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质
（二）辅助检查
1.基本检查 （1）血常规、凝血功能、D二聚体 （2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙 蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊 断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷 草转氨酶
急性心肌缺血损伤标志物
标志物 CK（肌酸激酶） 医学决 定水平 >200 胸痛后升 高时间(h) 3-8 3-8 8-18 8-12 5-8 达峰时间 (h) 10-36 9-30 24-72 16-48 14-48 恢复时间 (h) 72-96 48-72 6-10d 3-6d 1-10d 增高倍数 5-25 5-20 3-5 2-250.5 20-50
1.不稳定心绞痛 2.急性心肌梗塞 3.主动脉夹层 4.肺栓塞 5.张力性气胸
（四）体格检查要点
1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴 别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。 2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重， 多数患者有焦虑。 3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。 胸壁皮肤有无束带状疱疹。 4.颈部：气管是否居中。 5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有 无干湿啰音。 6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。 8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。
（二）支持治疗 1.控制疼痛
（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡
控制疼痛
（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁
或法莫替丁、氢氧化铝凝胶 2.控制血压和减轻心脏负荷 （1）美托洛尔、心得安
（2）硝酸甘油、硝普钠
（三）病因治疗 1.急性心肌梗死 2.肺栓塞 溶栓或支架置入治疗 溶栓治疗
3.张力性气胸
（五）问诊要点
1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断 和缩小考虑范围） 2.胸痛的特点
（1）发病缓急 （2）疼痛性质和部位 （3）放射痛特点 （4）持续时间和病程 （5）诱发因素和缓解因素 （6）与体位和呼吸关系 （7）危险因素 （8）既往史和伴随症状
3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯 4.心脏和肺部疾病史 5.高血压病史 6.用药史和药物过敏史 7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外 病史 8.类似本病史和家族史
二、病因和主要病理生理改变
（一）病因 1.潜在致命性疾病 （1）不稳定心绞痛 （2）急性心肌梗死 （3）主动脉夹层 （4）肺栓塞 （5）张力性气胸 （6）食管破裂
2.心源性 （1）心绞痛（包括稳定、不稳 定及变异型心绞痛） （2）急性心肌梗死 （3）心包炎 （4）二尖瓣脱垂 （5）主动脉瓣狭窄 （6）主动脉夹层
（3）心电图：有助于急性心肌梗死、心肌 缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1 次心电图无诊断价值，30分钟或1小时后 复查1次 （4）胸片：检查有无肋骨骨折、气胸、纵 膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象
2.备选检查
（1）怀疑主动脉夹层，胸部CT及CT增强 （2）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺 疾病的不适用，可行CT肺动脉造影检查 （3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液 和心脏瓣膜疾病 （4）食管水溶性造影剂X线检查 怀疑食管破裂

（二）可能伴随症状 1.心慌、心悸 2.呼吸困难和紫绀 3.晕厥 4.大汗 5.恶心、呕吐
（三）危及生命的胸痛临床特点
病因
心绞痛
胸痛特点
胸骨后压迫感、烧灼样疼 痛，向颈、颌、肩、手臂 放射，持续3~15min 胸骨后压榨样、窒息感， 或有濒死感，向颈、颌、 肩、手臂放射，持续 >15min
胸痛
是
外科相应处理
胸部创伤病史？
否
开始给氧，5min/L ，监测心电活动、生命体征，检查有无休克、肺水肿及静脉压
有无低血压、休克、容量负荷过重（静脉压增加、肺水肿） ？
有 无 有
置入大口径静脉导管，导尿管，血气分析， 电解质、肝肾功能等生化，心电图、胸片
急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？
无
扼要查体、询问病史，建立和维持静脉通道，血气分析
诱发或缓解因素
运动、寒冷、情绪 变化、餐后诱发； 休息、使用硝酸甘 油后缓解 休息、使用硝酸甘 油后不能缓解
危险因素
伴随症状
男性>35岁，女性 焦虑、气短、心动过速 >45岁，绝经后妇女， 或心动过缓，恶心、呕 高脂血症、高血压病、 吐，大汗 糖尿病、吸烟 男性>35岁，女性 烦躁、恐惧、气短、发 >45岁，绝经后妇女， 热，心律失常，恶心、 高脂血症、高血压病、 呕吐，大汗，头晕，晕 糖尿病、吸烟 厥，皮肤湿冷 高血压、结缔组织疾 病、妊娠、主动脉狭 窄、瓣膜疾病及家族 史 癌症、妊娠/产后、 创伤、手术后、长期 卧床、高龄 慢性肺病史、吸烟、 月经期、既往发作史 剧烈呕吐、食管的机 械操作后 恶心、呼吸困难、大汗， 头晕、一过性晕厥等相 关神经病学改变 焦虑、喘息、气短、咳 嗽、咯血、心动过速、 晕厥 气短，唇发绀 恶心、剧烈呕吐、大汗、 呼吸和吞咽困难
胸痛的诊断思路及处理流程
一、胸痛的临床表现
（一）基本表现
1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不 适感。 2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因， 疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如： （1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现 （左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。 （2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞 榨样疼痛不同
局部有触痛
查梗 心绞痛 心包炎
胸膜炎 气胸 心包炎 纵膈
胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡 食管疾病
肌肉 或骨骼痛 心脏神经官能症
四、治疗
（一）基本治疗
1.建立静脉通道 2.充分给氧 3.心电监护（HR、R、BP、SPO2） 4.会诊 （1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或 食管破裂 （2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸 痛患者
性疾病。
（二）病理生理
从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相 对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入 脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内 脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的 疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体 表部位的疼痛。
三、紧急处理
（一）入院初步处理
1.吸氧，建立静脉通道 2.多导联心电图及心电监护 3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待
胸腔闭式引流
外科手术
4.主动脉夹层或食管破裂
沟通
理解
支持
CK-MB >25 （肌酸激酶同工酶） LDH（乳酸脱氢酶）>240 AST（谷草转氨酶） >45 CTnI（肌钙蛋白） >0.5
心肌损伤标志物的结果的判别
CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物， 出现早，最早可在症状发作后2小时出现，具有较宽的诊断窗：4-10 天。在诊断窗中增高的幅度比CK –MB 高5-10倍。还具有判断预后 的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性， 只要CTn增高，应视为具有危险性。 CK-MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一 依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参 数支持。CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准： 1.CK-MB的有效判断是>16U/L。 2. CK-MB/CK的比值在4-25%之间。 3.梗塞后大约18小时CK-MB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特 征。而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。