21
术中影像技术
术中超声－肝段边界的精准定位
术中超声引导肝实质离断, 结扎相关肝段管道 超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，
离断肝实质
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术中影像技术
术中超声引导下的liver hanging maneuver(LHM)
存在约4－6％的术中大出血，与肝 中静脉走行的变异和肝后下腔静脉 前间隙内肝短静脉的变异有关；术 中超声的引导可以避免此类大出血
术前评估
通过影像学检查对病灶精确定位
肝脏储备功能数字化评估
预测肝脏剩余体积并分析其结构
在三维重建基础上的虚拟真实外科手术
术中评估
术中超声检查肝脏病变
目标肝段边界的精确划分
精确的实时导航和适形切除
4
术前评估－传统2D影像
精确的影像学定位
病灶的大小、数目与位置 病灶相邻的解剖结构 受累的血管和胆管及需要切除的肝段
16
术前评估－肝脏功能
结合影像学的数字化肝脏功能评估 －区域性肝脏功能测定
预留肝脏体积的测定 核素肝胆显像结合SPECT
17
术前规划
虚拟肝脏切除术
18
术中影像技术
术中超声
能够检出直径大于2mm的病灶，敏感性超过90％； 阳性预测符合率90％；隐性预测符合率78％；
Intraoperative US of the Liver:Techniques and Clinical Applications. Jonathan B.
肝体积: 1063ml
肿瘤体积: 192ml
ห้องสมุดไป่ตู้
功能肝体积: 871ml
受累大血管:门静脉左支、 门静脉右前支、中肝和左肝静脉
HA+PV
HA Analysis
PV Analysis
HV Ana2ly7 sis
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -1
中肝切除术(S4+S5+S8)
预留肝脏体积: 588 ml 占总肝脏体积 55.4%
Kruskal,et al. RadioGraphics 2006; 26:1067–1084
19
术中影像技术
术中超声
掌握血管分布与侵犯情况，引导手术操作
20
术中影像技术 术中超声
术中超声 VS 术前CT
术中增强超声 VS 术中普通超声
能够较术前的MR、CT等检查 发更多隐匿的病灶（25％－35 ％）
术中超声
增强超声
6
Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256
术前评估－传统2D影像
手术切缘的选择－2D 影像评估
RAPV
RPPV
7
术前评估－3D影像
3D影像的优势
更加精准的明确病灶位置，立体透视病灶 与胆管和各主要血管的比邻，为手术方案 的制定提供可靠依据；
8
术前评估－3D影像
3D 影像检查
精确定位病变，立体掌握解剖
HA analysis
BD analysis
PV analysis
HV analysis
9
术前评估－3D影像
3D影像检查
门静脉系统分析及其供血肝段体积
10
术前评估－3D影像
胆道的术前评估
3D
2D
11
12
术前评估－3D影像
肝段体积计算-3D
肝血流下，以CUSA、电凝和氩气刀离断肝 实质
30
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除
31
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除
32
精准肝切除实例分析
手术结果
手术时间: 255mins 术中失血: 460ml 术中输血: 0ml
术后恢复
术后24小时开始进食水
肝功能术后3天一过性轻度异常
无术后并发症
Child-Pugh A；JLCSG A；ICGR15<10%
25
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
2D 影像评估
肿瘤直径: 12cm× 8cm 受累肝段: S2-5,S8 受累大血管: 门静脉左支、门静脉右 前支、中肝和左肝静脉
RAPV
RPPV
26
精准肝切除实例分析
3D 影像分析
左三区及S1切除术
影像学与外科学的嫁接催生 现代精准外科
中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所
1
影像学与精准外科
影像学是外科医师的“第三只眼” 三维影像和术中实时影像技术催生现代精准外科
2
精准外科的理念
彻底切除目标病灶 最大限度控制创伤和出血 确保剩余脏器结构完整和功能代偿
3
精准外科的技术平台与影像技术
23
术中影像技术
术中3D超声导航手术
切缘偏差：0.16cm VS 0.42cm
与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高
Siegfried Beller,et al. Ann Surg 2007;246:22488
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
女性, 35岁, 162cm, 67.5kg 诊断: HCC 肝功能
13
术前评估－3D影像
肝静脉和门静脉引流区域计算
14
术前评估－3D影像
术中缺血和淤血区域计算
15
术前评估－肝脏功能
传统肝功能评估
Child-Pugh 评分 MELD评分 吲哚氰绿实验（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法 LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）
CT
超声
MRI
5
术前评估－传统2D影像
微小病灶的检查－高分辨率影像技术
LCT
MDCT
CTA/CTAP
增强超声 术中超声
影像技术
普通超声
针对具有肝硬化背景的小肝癌
超声造影 MDCT
LCT
CTAP
增强MRI
血管造影
敏感性
34％
95％
53.8－71％ 66％ 85％ 75－94％ 77％
动脉早期
动脉晚期
占标准肝体积的48％，占体重的0.87％
无法获得阴性切缘.
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精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -2
左三区切除术
预留肝脏体积: 384ml ， 占总肝脏体积的36.1% 仅达标准肝体积的31.5%，占体重0.57% 可以获得阴性切缘
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精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除的手术步骤
胆囊切除 解剖右后肝蒂 结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂 结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部 以RHV和右后Glisson干为标志，不阻断入
术后9天出院
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精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
女性, 68岁, 165cm, 77kg 诊断: 肝门部肿瘤 肝功能:
TBIL 185.9umol/L DBIL154.9umol/L
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精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
2D影像 评估 肝门部胆管癌 (Bismuth IV) 左右肝管汇合部受累 SLV: 1305ml, VS5-8=550ml VS5-8/SLV=42.1%