意外事故死亡赔偿协议书

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

乙方系死者XXXXXX的直系亲属（）。死者XXXXXX系在甲

方工地务工人员，甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同，但存在事实雇佣关系。因工作原因于2018年XX月XX日19:20在xxxxxxx工地发生工伤事故，经抢救无效死亡。

死者XXXXXX身份证号码：

死者供养亲属及直系亲属情况：

父亲：年龄：岁，出生日期：年月日,

身份证号码：

家庭住址：

母亲：

年龄：岁, 出生日期：年月日, 身份证号码：

家庭住址：

妻子：

年龄：岁, 出生日期：年月日, 身份证号码：

家庭住址：

子女：年龄：岁，出生日期：年月日,

身份证号码:

子女：_____________ 龄：岁，出生日期：年月日，

身份证号码：

家庭住址：

为了妥善处理XXXXXX死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿及善后问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助赔偿金、供养亲属抚养金、一次性死亡补助赔偿金、死亡抚恤金及由死者死亡引起的一切派生费用共计人民币1000000元（大写：壹佰万元整），上述费用支付后，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方的赔偿款人民币

1000000.00元（大写：壹佰万元整）之日起，甲、乙双方同意终结XXXXXXX 的死亡赔偿之争，自愿放弃基于XXXXXX的死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼权利。甲方若不按时履行协议，乙方有权按法律规定向甲方追究责任。

三、付款方式和付款时间：

甲方于2018年月日前将赔偿金汇入直系亲属卡内人民币1000000.00元（大写：壹佰万元整）支付方式为现金支付。若不按时支付，甲方愿按每日1%支付违约金。乙方对所收到的赔偿款项开具收款收条并附直系亲属及供养关系相关人员身份证复印件并在收条上签字按手印。

四、乙方自行负责赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配，如

由此引发争议及法律纠纷概由乙方负全责，与甲方无关。

五、甲方按照协议约定付完赔偿款人民币 1000000.00元（大写：壹

佰万元整），死者供养及直系相关亲属不得再主张由 XXXXXX X 伤死亡事

件派生的任何权利。以后因此事衍生任何的结果及法律纠纷亦由乙方自行 承担，甲方对此不再承担任何责任；

六、 本协议为一次性终结处理协议；

七、 本协议自甲乙双方及死者供养及直系亲属签字后生效；

本协议一式三份，甲乙双方、见证人各执一份。

甲方： 代表人： 身份证号码： 年 月 日 见证人（签字）：

年 月 日 承诺书

承诺人 （身份证号： ）系工伤死亡人员

乙方：

代表人：

身份证号码：

年 月 日

XXXXXX妻子；承诺人（身份证号：）系工伤死

亡人员XXXXXXX ，承诺人受工伤死亡当事人XXXXXX供养、直系及相

关亲属授权代表家属全权处理XXXXXX工伤死亡善后赔偿事宜。现郑重承诺如下：

一、甲方若按意外事故死亡赔偿协议书约定完整地完成了补偿款支

付，承诺人承诺XXXXXX供养、直系及相关亲属绝不再就XXXXXX意外死

亡一事向甲方主张任何权利。

二、甲方若按意外事故死亡赔偿协议书约定完整地完成了补偿款支

付，承诺人承诺今后绝不向任何政府职能及法律主管部门（包括但不限于

质监、劳动人事、人民法院等部门）反映、检举意外死亡一事。

三、承诺人承诺赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配由其自

行负责，如由此引发争议及法律纠纷概由承诺人负全责，与甲方无关。

四、如承诺人违反本承诺书内容，导致甲方因XXXXXX工伤死亡事件受到政府行政处罚及法律诉讼的，承诺人必须无条件返还所有补偿金。

承诺人:

2018年月日

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