2 术后皮下气肿的护理与观察
• 病情观察 因为食管壁较薄，肌层分为内环外 纵两层，在术中切开内层环形肌束的过程中 一旦用力不当，很容易切断外层纵行肌束， 而食管无浆膜层，外层纵行肌束被切断的同 时食管内的气体就很容易进入纵隔导致皮下 气肿，术后嘱患者卧床休息并通过胸片了解 患者皮下气肿的情况，也可以以手按压皮下 组织有气体的皮肤，可感觉气体在皮下组织 内移动，可出现捻发感或握雪感。
特点：
术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困 难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。 由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特 别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失 弛缓症的最佳选择。
手术方式:
• 患者在全麻下通过内镜微创器械在 食管粘膜“开窗”，再沿食管粘膜 下层开辟一条粘膜下“隧道”，并 在内镜直视下沿着食管黏膜下层切 开食管周围的环形肌肉，从而松解 痉挛的贲门，再用金属夹夹闭表层 裂口。 •
• 用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻 动头发的声音。气肿如果首先表现在颈部，应 考虑可能为纵隔气肿。一般皮下气肿病人无自 觉症状，惟一对病人的影响是睁眼困难，而纵 隔气肿病人常感胸闷或胸骨后疼痛，也可出现 声音嘶哑。皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉 和捻发音及踏雪感。如果闻及粗糙的嘎吱声伴 随心跳同时出现，为纵隔气肿时所见。严重的 纵隔气肿可影响静脉回流，出现颈静脉扩张、 心动过速、呼吸困难，甚至心力衰竭的表现。
思考？
• 为什么患者不选择 球囊扩张术而选择 POEM?
POEM→经口内镜下肌切开术
POEM手术是2009年由日本专家发明 ，2010年引入我国目前已经成为治疗 贲门失弛缓症的首选，手术无皮肤切 口，通过内镜下贲门环形肌层切开， 最大限度地恢复食管的生理功能并减 少手术的并发症。
• 一 特点 • 二 手术方式 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 三 适应症 • 四 并发症 • 五 护理
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• 术后第三天：仍诉腹部阵发性疼痛不适，颈部 、胸部及背部握雪感明显。仍与持续胃肠减压 、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持 等治疗。 • 术后第六天：颈部、胸部及背部握雪感基本消 失。 • 术后第九天：停持续胃肠减压拔出胃管。行消 化道碘水造影示：食管官腔扩张，边缘光滑， 粘膜显示不清，食管下端呈鸟喙样狭窄，造影 剂通过缓慢。 • 术后第十天患者出院。
心理护理
• 病人往往因为疼痛及对病情的担心而常常 处于精神紧张状态，不仅不利于疾病的康 复还会加重病人的疼痛感。护士应及时缓 解病人的心理压力，改善负性情绪状态。 • 为病人营造温馨氛围、安静环境，让病人 在轻松愉快的气氛中放松身心，恢复平和 心态，以达到消除不良情绪、有利于疾病 的转归和康复的目的。
临床表现：
• • • • 吞咽困难 胸骨后疼痛 食物反流 体重减轻
治疗：
• 1.内科疗法 服用镇静解痉药
物。 • 2.内镜治疗 如：内镜下球囊 扩张和支架植入治疗。 • 3.经口内镜下肌切开术（ POEM） • 4.外科手术治疗 如：贲门肌 层切开术（Heller手术）
“鸟喙”样改变
• 食管钡餐X线造影：见 食管扩张，食管蠕动 减弱，食管末端狭窄 呈鸟嘴状，狭窄部黏 膜光滑，是贲门失迟 缓症患者的典型表现
适应症：
• 尚无定论 • 是否所有的贲门失弛缓症患者都使用也在 研究阶段。
并发症（主要）： • 出血 • 皮下气肿 • 疼痛
术前护理：
• 术前完善心电图、胃镜、肺功能、CT、胸 片等各种检查，了解患者脏器功能，凝血 功能，对于凝血功能差的患者应纠正后在 行手术。做好手术常规的备血、术前用药 、皮试等。手术前三天进食流质饮食，前 一天禁食水，避免食物潴留在食道内，必 要时可行胃管冲洗。禁食的患者要注意给 与必要的营养支持，建立静脉通道为手术 做准备。
病例：
• 患者，李XX 男 42岁，于2010年无明显诱 因出现进食吞咽梗阻感，进食坚硬食物明 显，偶伴剑突后偏左疼痛。曾多次在外院 就医，症状无明显缓解。2013年2月7日我 院钡餐检查示：食管改变，考虑贲门失弛 缓症。为进一步治疗门诊以“贲门失弛缓 症”收入消化A区。 • 患者患病以来体重减轻约3公斤。
术后护理（并发症）：
• 1术后出血的护理与观察 • 出血患者术后持续心电、血压、呼吸氧饱 和度监测，密切观察有无活动性出血，病 情的变化，根据医嘱给与止血药，对于持 续胃肠减压的病人给与静脉营养支持。监 测血常规，了解治疗效果。若出现心律增 快，血压下降，呕血或者胃管内引流出鲜 红色的液体，则可考虑有活动性出血，可 在内镜下行止血治疗。
入院后：
• 钡餐检查示：食管管腔扩张，见大量液体 潴留，粘膜显示不清，食管下端“鸟喙” 样狭窄，钡剂通过受阻，考虑：贲门失弛 缓症。 • 完善相关检查，告知患者可行内镜下球囊 扩张术或POEM 术，2种手术的优缺点及相 关手术风险，患者志愿选择POEM术。
• 2月19日，患者在内镜下行POEM术，术中少 量出血，热活检钳止血，出现腹腔及颈背部皮 下积气，未见明显裂孔，于右侧脐旁腹直肌外 缘穿刺放出腹腔积气。术后予持续心电血压监 测、持续低流量吸氧、持续胃肠减压、禁食水 、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持等治疗。 颈部、胸部及背部握雪感明显。 • 术后第一天，患者诉腹部阵发性疼痛不适，嘱 观察。复查血常规示:白细胞及中性粒细胞升高 ，胸片及腹部平片示：气腹、纵膈及皮下积气 。
• 治疗护理 一般情况下皮下气肿无需特 殊治疗，皮下气肿往往可以在几天之 内自行吸收。但应及时控制气体的来 源，如手术切口，一旦纵隔内压力明 显增高，出现呼吸困难症状或颈部静 脉淤血的表现，则应及时做纵隔切开 引流术，减轻呼吸困难及颈部静脉淤 血的表现。
3 术后疼痛的护理与观察
•
行贲门失迟缓症经口内镜下肌切开术（POEM) 的患者术后均有不同成程度的疼痛感，可根据患者的 病情给与适当的止痛药缓解疼痛，同时给与病人必要 的心理指导，与病人建立相互依赖的友好关系，使病 人感受到护士的关怀，帮助病人克服疼痛，耐心倾听 、鼓励病人表达疼痛的感受，以安慰、鼓励的态度理 解病人。向病人和家属讲解疼痛的原因，指导家属通 过鼓励帮助患者减轻疼痛。也可以帮助病人分散对疼 痛的注意力，使疼痛处于被抑制的状态，减轻病人对 疼痛的耐受强度。
贲门失弛缓症经口内镜 下肌切开术（POEM）
消化内科 石雅媚
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什么叫贲门失迟缓症？
• 贲门失弛缓症是由于食管贲 门部的神经肌肉功能障碍所 致的食管功能障碍引起食管 下端括约肌弛缓不全，食物 无法顺利通过而滞留，从而 逐渐使食管张力、蠕动减低 及食管扩张的一种疾病。其 主要特征是食管缺乏蠕动， 食管下端括约肌（LES）高 压和对吞咽动作的松弛反应 减弱。
术后护理（一般护理）：
• 术后告知患者绝对卧床休息取去枕平卧位，嘱患 者呕吐时头偏向一侧。常规心电、血压、呼吸氧 饱和度监测24小时，持续低流量吸氧。持续胃肠 减压减少胃酸的分泌，观察引流液的颜色、性状 、量。术后患者均可因为手术导致胸骨后疼痛， 可根据患者疼痛的程度给与心理支持或镇痛药止 痛。可遵医嘱给与止血、抑酸药物治疗。密切观 察体温的变化，感染患者给与抗生素对症治疗。 禁食水24小时，在禁食期间给与静脉营养支持， 24小时后如患者无并发症及其他不适症状可给与 流质饮食，并告知患者进食后避免立即平卧，观 察进食过程中有无吞咽困难症状。