医院各职能部门重点工作三、各部门重点内容1.质量管理办公室重要事项：1〉.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。

若以达成或超越目标则将此新对策标准化。

2〉.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3〉.医院的院、科两级质量管理组织：①院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。

②科级：科室质量管理小组。

⑤〉2000ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。

⑥手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。

（3）改进住院流程：〈1〉转科、转院制度：①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

③住院2天含2天以上转科者转出科须写主治医师查房记录3天含3天转出科须写主任医师查房记录。

〈2〉危重病人转运程序：①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。

如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

〈3〉出院病人随访、预约管理制度：①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。

③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访其余随访时间依病情和主管医师而定。

（4）维护患者权益：1〉病人的权利与合作义务：病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

A病人的权利：①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。

②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。

④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。

在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。

⑤有权决定是否在病危时实施抢救。

⑥有表达减轻疼痛的权利。

⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。

⑧在征得医院和医生的同意之后病人有权复印自己病历。

⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。

⑩若对医院有任何抱怨或建议时有权向医院提出意见并得到回应。

B病人的合作义务：①为确保安全请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况真实的病历资料。

②请病人和家属积极参与决定治疗方案在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。

③对经双方同意的医疗计划和程序您应严格遵守并与医护人员密切合作。

④请遵守医院的相关规定和流程尊重医护人员及其他病人的权利。

勿要求医师提供不实的资料或诊断证明遵守医院门禁感染控制措施不得在病房内吸烟避免影响整体病人或他人权益。

⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前配合医务人员进行身份验证医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。

2〉维护病人和家属权利规定：病人的权利包括知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权且其诊疗不能因为申诉而受到影响、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。

3〉诊疗知情同意制度：①履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。

手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。

②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。

并在病案中写明治疗、手术的必要性。

③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。

如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。

④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。

4〉需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。

（5）病历书写：①不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

②首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划必须由执业医师书写与签名。

③按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

④签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

⑤等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

⑥容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

⑦为抢救患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

（6）核心制度内容问答？〈1〉首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。

我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

〈2〉院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。

〈3〉手术安全核对如何进行？目的是什么？答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

〈4〉三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。

主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

〈5〉危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。

接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

〈6〉临床用血2000mL注意事项？答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。

〈7〉病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。

〈8〉病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。

另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。

3.院感科重要事项：1）医院感染的定义：答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2）医院感染管理体系：答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。

3）医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义：答：①医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例医生同种同源感染病例的现象；②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

4）医院感染的报告时限是多少？答：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科；出现爆发流行趋势时应及时报告。

5）医院感染控制的指标是多少？答：二级综合医院医院感染发病率<7-8%，医院感染漏报率不得高于20%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%。

6）感染病例病原菌送检率？答：应≥50%7）手卫生是指什么？答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

8）洗手与卫生手消毒应遵循一下原则：答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。

9）洗手或手消毒指征：答：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应先洗手，然后进行手卫生消毒。