心内科中医优势病种胸痹心痛病诊疗方案
（稳定型心绞痛）
一、概述
胸痹心痛病，乃由于心脉挛急、狭窄或闭塞而引起膻中穴位处或左胸膺部疼痛不适为主症的一类疾病，常由劳累、情绪波动、饱餐等因素诱发。
胸痹心痛病相当于现代医学之冠心病范畴，包括胸痹心痛与胸痹真心痛，其中胸痹心痛相当于稳定性心绞痛，胸痹真心痛相当于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。
冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，或缺血性心脏病。
指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病。
稳定型心绞痛：指稳定型劳力型心绞痛。
中医病名：胸痹心痛病；西医病名：冠心病稳定型心绞痛。
二、诊断
【西医诊断】
参照我国2007年中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》和《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗诊断和治疗指南》。
【中医辨证分型】
本病的病位以心为主，与肝、脾、肾三脏功能失调有关；主要病机为心脉痹阻，病理变化多为本虚标实，虚实夹杂；本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，以气虚为主；标实多为痰浊、血瘀、气滞、寒凝，以血瘀突出。
1.痰阻闭阻证
胸闷重而心痛轻，伴有身重困倦，口黏恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
2.气滞证
胸痛时作，痛无定处,时欲太息，情志抑郁可诱发或加重，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦。
3.心血瘀阻证
心胸疼痛，心痛如剌，痛处固定，入夜更甚，唇舌紫黯，舌有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。
4.寒凝心脉证
心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或促。
5.心气亏虚证
心胸隐痛，气短心悸，动则益甚，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代。
6.心阴不足证
心胸隐痛，五心烦热，心悸怔忡，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数或结代。
7.心阳虚证
胸闷心痛，心悸征忡，神倦怯寒，面色晄白，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细迟。
三、治疗方法
1.西医治疗
（1）危险因素处理如进行宣教，戒烟，运动，降压，控制血糖，减轻体重等。
（2）以抗血小板聚集药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，和(或)硝酸酯类药物及钙离子拮抗剂为基础用药。
（3）必要时行冠状动脉介入治疗或外科搭桥手术治疗。
2.辨证施治
针对本病的病机表现为本虚标实，虚实夹杂,发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余。
本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予理气、活血、温通、化痰治疗。
（1）痰阻心脉证
治法：通阳泄浊，豁痰开结；方药：瓜蒌薤白半夏汤加味(瓜蒌，薤白，法半夏，枳实，陈皮，石菖蒲，桂枝，干姜，细辛)。
(2)气滞证
治法：疏肝理气，调畅心脉；方药：柴胡疏肝散加减(柴胡，枳壳，香附，川芎，郁金，延胡索，炙甘草)。
(3)心血瘀图证
治法：活血化瘀，通络止痛；方药：血府逐瘀汤合失笑散加减[桃仁，红花，川芎，赤芍，当归，生地黄，牛膝，柴胡，积壳，桔梗，甘草，蒲黄(包煎)，五灵脂(包煎)]或痰瘀同治颗粒。
(4)寒凝心脉证
治法：温经散寒，通阳止痛；方药：瓜菱薤白桂枝汤合当归四逆汤加减(瓜蒌，薤白，桂枝，当归，细辛，白芍，通草，丹参，郁金，甘草)。
(5)气亏虚证
治法补益心气，畅脉止痛；方药：保元汤加减(黄芪，党参，山药，炒白术，茯苓，炙甘草，生姜)。
(6)心阴不足证
治法：滋阴养心，润脉止痛；方药：生脉散合天王补心丹加减(太子参，麦冬，五味子，生地黄，玄参，天冬，丹参，当归，茯苓，柏子仁，妙酸枣仁，远志)。
(7)心阳虚证
治法：补益阳气，温振心阳，方药：参附汤合桂枝甘草汤加减[党参，附子(先煎)，桂枝，干姜，炒白术，炙甘草]。
四、疗效评价
1.评价标准
（1）疾病疗效评定标准
参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗《胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。
疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。
显效：症状消失或基本消失；
有效：疼痛发作次数程度及持续时间有明显减轻；
无效：症状基本与治疗前相同；
加重：疼痛发作次数程度及持续时间有所加重。
（2）心电图疗效评价
显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；
有效：缺血性ST段回升达0.05mv以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；
无效：缺血性ST段不变；
加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mv以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波变为倒置，以及出现异位心律）。
（3）中医证候疗效判定标准
根据积分法判定中医证候疗效：
疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%
显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；
有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥70%；
无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少；
加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0。
2.评价方法
（1）临床症状的评价
发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；
缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证侯积分表进行观察和比较。
（2）生存质量评价
采用西雅图心绞痛量表进行评价。
（3）远期疗效评定
远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要进行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。