发药差错登记、报告制度及处置程序
一、差错事故的种类
（一）处方医师的错误 : 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

（二）调配错误 : 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

（三）标示错误 : 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

（四）管理混乱 : 药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。

（五）特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

（六）其他情况 : 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二、差错事故登记报告
（一）各部门均应设立差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。

（二）发生差错事故后，应及时报告组长和科主任，由主任报告上级相关部门。

药剂科主任要立即采取补救措施，以减少或消除因此而造成的不良后果，同时将其发生经过、原因及处理意见书面上报。

遇重大事故需立即报告院长。

（三）差错事故发生后，按其性质与情节分别组织本科室或全院有关人员进行分析，提高认识，吸取教训，改进工作并确定事故性质。

（四）凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

（五）每月向上级职能部门报告医疗安全情况。

三、处方调剂差错事故处理办法
（一）严格执行“四查十对”制度。

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（二）药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。

（三）建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。

组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

（四）对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。

（五）发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。

（六）发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。

四、发药差错原因分析
（一）调剂人员责任心不强发生差错 : 某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。

（二）处方调剂未按操作规程完成 : 医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

（三）医生处方不规范，审核处方未严格把关 : 由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。

导致药品错发，从而发生差错。

（四）药品未按规定摆放 : 有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。

五、预防处方调剂差错事故发生的措施
（一）首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。

药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范的服务规程，是预防处方调配差错最根本的措施。

（二）建立处方调剂流程，合理调整药房布局。

为减少和最大限度的避免由
于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配由药士以上药学技术人员操作，整个过程至少由2个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。

（三）严格规范调剂操作规程。

发现问题及时与医师联系。

配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。

（四）落实各项规章制度，奖惩分明。

工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否复核签名等，发现问题及时解决。

做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。