危险废物转移计划申请表
危废
转移
单位
单位名称（加盖公章）：
联系人：
联系电话：
危废产生基本情况
名称
类别及代码
年产生量（吨）
现贮存量（吨）
本年度已转移量（吨）
拟转危险
废物
基本
情况
危险废物名称
类别及代码
数 量
（吨）
形 态（固态、液态、半固态）
主要有害成份
运输包装方式
需五联单数量（份）
计划转移时间：年季度
是否首次转移：是 □ 否部门意见
（章）
年 月 日
备注：此表格由危险废物产生单位填写后打印，可附页，一式三份，县（区）环保部门保留一份，报市环保部门两份。
危废
接受
单位
单位名称：
单位地址：
危险废物经营许可证编号：
许可证有效期：
签订合同时间：
合同有效期至：
联系人姓名：
联系电话：
处理方式：中转贮存 □ 利用 □ 焚烧 □ 填埋 □ 其他 □
运输单位
单位名称
单位地址：
是否具有运输资质： 是 □ 否 □
产废企业主要生产工艺及危废产生环节：
移出地区（县）级环保部门意见