急性事件！
血栓形成
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动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
从第四个10年
并进一步区分出STEMI、UA或NSTEMI 18
ACS 的诊断流程
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图
急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMIST不抬高TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
NSTEMI
UAP
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急性心肌梗死的诊断标准
急性冠脉综合征的诊断和治疗
惠州仲恺区人民医院心脑血管科
陈爱文 副主任医师
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传统冠心病分类
无症状心肌缺血（隐匿型冠心病） 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、
卧位、微血管性） 心肌梗死（ST段上抬型，非 ST段上
抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波） 缺血性心肌病 原发心脏性猝死
2
冠心病新的分类
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持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则 AMI或非心绞痛；
临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性； 是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致； 发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复
等电位线，这有确诊价值； 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳
力性心绞痛的诊断。 心肌酶（-），TnT（-）； 运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。
力型心绞痛，产生AMI。
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急性冠脉综合症的概念
ACS是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于病变斑块不 稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完 全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理 生理过程的一组临床综合征。包括急性Q波与无Q波心梗以及 不稳定心绞痛。心源性猝死也是ACS的一种表现形式。
主动脉夹层 心包炎
肺栓塞 食道炎 肋软骨炎 过渡换气 气胸 痉挛 纤维组织炎 惊吓 肺炎 返流 肋骨骨折 焦虑、抑郁 胸膜炎 胆绞痛 胸锁关节炎 躯体型精神病
胆囊炎 带状疱疹 思维型精神病 胰腺炎
溃疡
6
非心绞痛的胸痛特点
1、短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天 的隐痛、闷痛。 2、胸痛部位不是一片，而是一点，可用一、二 个手指指出疼痛的位置。 3、疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时。 4、胸痛与呼吸或其它影响胸廓的运动有关。 5、胸痛症状可被其它因素所转移，如与患者交 谈反而使其胸痛症状好转。 6、口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。
急性冠脉综合症 慢性冠脉疾病
两者可相互转变
冠心病的突出症状——胸闷、胸痛！
心肌缺血引起胸闷、胸痛——心绞痛
3
心绞痛的胸痛
是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的 临床综合征。典型者可以因劳累或情绪激动而 加重，并且含服硝酸甘油后缓解。 典型特征包括5个方面： 性质：绞窄、紧缩、压迫、窒息或沉重感 部位：胸骨后，可放射到颈、颌、上腹和手臂 持续时间：数分钟至10余分钟 诱发因素：劳累或激动 缓解因素：休息或含服硝酸甘油30s至数分钟 内缓解
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慢性冠脉疾病
劳力型心绞痛
均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状 多样,但呈‘ 一过性’。
轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感； 中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。
停止用力或含TNG 1-2min后能迅速（3-5’）缓解；
1979年WHO冠心病分型
稳定劳力型
初发劳 力型
恶化劳力型
自发型
Stable
UA
angina
无Q心梗 NSTEMI
Q波心梗
STEMI
ACS
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Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.
急性冠脉综合症的现代认识
传统观点
脂质沉积
斑块扩大
管腔狭窄
现代认识 易损斑块
斑块破裂
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稳定劳力型心绞痛
稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均 在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈
运动则诱发，不做该运动不发作； 劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点； 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块； 治疗效果好，突发为AMI少； 稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳
非ST段抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下，对溶栓药物无效。
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诊断
综合考虑病史、体检、ECG和标记物结果， 将胸痛病人分类：
非心源性胸痛； 慢性稳定性心绞痛； 可能是ACS； 确诊ACS 对可能和确诊的ACS，应进行严密的监测，
4
胸痛的临床分类
典型心绞痛（明确的） （1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感， （2） 劳力或情绪激动可以诱发， （3）休息或含服硝酸甘油后可以缓解
非典型心绞痛（可疑） 具备以上特征中的两项
非心原性胸痛 具备以上特征中的一项或没有
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需要进行鉴别的其他疾病
其他心血管疾病 肺 胃肠道 胸壁 精神性疾病
平滑肌和胶原
血栓形成 血肿
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内皮细胞
稳定型斑块（病变）
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
脂质核
外膜
中层平滑肌细胞
(可伸缩型)
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不稳定型斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
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不稳定斑块致ACS发病机制
诱因（高血压、冠脉痉挛、 剧裂运动、激烈情绪波动）
斑块破裂
主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)
炎症细
斑块侵蚀(女性多见，占40%)
胞介导
血小板粘附、激活、聚集
血栓形成
完全性堵 塞性血栓
STEMI
非完全性堵塞性血栓 NSTEMI UA
急性血栓堵塞 心性猝死，室颤
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各类ACS的特点
ST段抬高的ACS
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下，对溶栓药物反应较好。