合并糖尿病代谢
综合征等胰岛素 抵抗或胰岛素分
围术期经常使用 的激素含糖营养 液等，进一步增 加了高血糖的风 险
长时间禁食和不
恰当的降糖治疗，
也有引起患者低 血糖和血糖剧烈
性介质等胰岛素
拮抗因子，促使 血糖增高
泌障碍疾病的患
者，更容易发生 围术期高血糖
波动的可能
增加高血糖的风险
低血糖和血糖 剧烈波动 风险增加
血糖6-11mmol/L
10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI 15u /h 血糖＞11mmol/L:RI 20u 血糖＜6mmol/L:RI 10u
持续静滴即安全又可调整剂
量 输入适量氯化钾可防止低
血糖诱发心律失常
术中血糖监测频率
术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应1-2h监测一次； 危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素患者，应每0.5-1h监测 血糖＜3.9mmol/L，每5-15min监测，直至恢复 病情稳定的门诊手术患者，手术时间≤2h时，在入院和离院前分 别监测
血糖管理要点
维持血糖稳定
小结
围手术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者
术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化 血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。 “ 合理、 有效、 安全” 是血糖管理的宗旨 血糖目标值定7.8mmol/L-10.0mmol/L兼顾了血糖管理的有效性
围手术期血糖异常危害多，需重视
代谢紊乱 急慢性并发症源自住院时间延长， 费用多，死亡率 增加
增加手术复杂性 /并发症
增加感染风险
伤口愈合差
合理血糖监测和调控是围手术期管理重要组成部分！
应当重视
中华医学会麻醉学分会 .围手术期血糖管理专家共识.临床麻醉学杂志，2016,32（1）：93-95.
研究现状
②糖尿病患者
术前应了解糖尿病类型、 病程、 目前的治疗方案、 低血糖发作情况， 特别
是有无糖尿病并发症；
合并糖尿病酮症酸中毒、 高渗综合症是非急诊手术的禁忌 病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病， 且心肌缺血症状往往
不典型、 容易漏诊， 应引起警惕。
③手术类型与围术期高血糖风险相关
手术越大、 应激越强， 血糖增高越明显。与区域麻醉比较， 全身麻醉特别 是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著， 但目前并没有证据证明糖尿病 患者必须首选区域麻醉
围术期患者血糖管理
研究现状
研究现状
约50 % 的糖尿病患者一生中要接受至少 1 次外科 手术 ；在接受外科手术治疗的老年患者中约有 10%合并有糖尿病，在接受如白内障、 截肢、肾 移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。 糖尿病患者围手术期并发症是非糖尿病患者5倍左右、 死亡率是1.5倍左右
Meneghini L F . Perioperative management of diabetes: translating evidence into practice[ J ] . Cleve Cli J M ed, 2009, 76(Suppl 4) : S53-59 Yoo Hk ,Serafin BL.Perioperative management of the diabetic patient [ J ] . Oral Maxillofacial Surg Clin North Am,2006,18(2):255-260
下胰岛素剂量。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常食，根据
进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。
出院前准备
1.长期胰岛素治疗的患者在出院前1~2天恢复原有方案。 2.饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢
复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于 术后48小时 。 3.对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方 案的患者， 应进行出院前宣教， 安排内分泌科随诊。 4.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离 院。皮下注射速效胰岛素 1.5小时内、常规胰岛素3~4小 时内有发生低血糖的危险。 5.离院途中应随身携带含糖饮料。 6.常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后
术前血糖管理—准备
②入院前长期胰岛素治疗者， 需将控制基础血糖的中长效胰
岛素改为短效胰岛素皮下注射 长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换 用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖； 短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变 或减少1/3~1/2，停用餐前短效胰岛素。 ③避免术前不必要的长时间禁食 糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行； 禁食期间注意血糖监测， 必要时输注含糖液体； 由于术前精神紧张应激，手术患者发生低血糖的风险低于普 通住院患者。
术前血糖管理—准备
胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖
方案过渡至胰岛素， 并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛 素剂量。 ①糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。 磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至 少 24 小时； 二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用 24~48小时； 术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素 皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。 无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药
液体准备
葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK）静滴
G：葡萄糖溶液（5%或10%） I：短效胰岛素GS：INS=2~4g：1u K：氯化钾（1.5g/1000ml） 需要术前空腹血糖在8.0mmol/L；
GIK静脉滴注优点
术中静滴葡萄糖可抑制脂 肪和蛋白质分解，防止低血
糖和酮症酸中毒的发生
胰岛素皮下注射吸收不稳 定，静脉推入半衰期太短，
HAb1c ≥ 6.5％ 即可诊断糖尿病； 既往已有明确糖尿病病史的患者， HAb1c ≤ 7 ％ 提示血糖 控制满意，围手术期风险较小；
HAb1c＞8.5 ％ 者建议考虑推迟择期手术
单纯应激性高血糖者 HAb1c正常 注意贫血、 近期输血等因素可能干扰 HAb1c测量的准确性
术前血糖管理—评估
整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至6.0mmol/L8.0mmol/L有利于减少术后伤口感染； 脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽
至 ≤12mmol/L；
高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者， 血糖目标 值也可适当放宽，原则上血糖最高不宜超过13.9mmol/L .
安全有效血糖管理
手术应激影响糖代谢
手术应激使体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、生长 激素等内分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用，产
生应激高血糖
饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳储留等加重应激 反应
糖尿病患者尤其严重！
许曼音，糖尿病学.上海科学技术出 版社,2010
手术应激影响糖代谢
手术创伤应激诱
发机体分泌儿茶 酚胺皮质醇和炎
围 术 期 血 糖 管 理 原 则
识别围术期血糖异常的高危人群
Part 1
合理的血糖控制目标
Part 2
实施安全有效的血糖管理
Part 3
识别高危人群
围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的
高血糖和应激性高血糖两类；
单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很
强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
术中葡萄糖需要量
①基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症
危险性增加 ②术中葡萄糖成人：2-4mg/kg/min，儿童：5mg/kg/min ③大中型手术，术中输注10%GS100-125ml/h —相当于60kg的患者需要提供GS 7.2—14.4g/h
术中胰岛素需要量
①通常糖（ｇ ）：胰岛 素（ Ｕ ）＝3～4：1的比例加用胰岛 素中和
美国内分泌学会发布—— 《非急诊住院患者
高血糖管理临床实践指南》
中华医学会麻醉学分会——
《 围术期血糖管理专家共识》
The Endocrine Society .Management of Hypoglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM,2012.97(1) ；16-38. 中华医学会麻醉学分会 .围手术期血糖管理专家共识.临床麻醉学杂志，2016,32（1）：93-95.
麻醉加重糖代谢紊乱
即使非糖尿病患者， •麻醉时血糖水平开始明显上升 •麻醉后2h、4h、6h可能高血糖 •手术结束后，血糖也会上升，持续12h
麻醉也会诱发高血糖
血 糖 mmol/L
血糖异常对手术预后的影响
围手术期是一段特殊的时期，手术应激、术中麻醉和术后 营养支持治疗等，都容易加重糖尿病或诱发高血糖 高血糖可能引起的并发症： 低血糖可导致的严重后果： 房颤 中风 心肌缺血 癫痫发作
和安全性， 较为合理。血糖 ＞10.0mmol/L 即可启动胰岛素治疗
短效胰岛素持续静脉滴注或泵注便于及时调整剂量，减少血糖 波动，是高危患者围术期血糖控制的首选方案。 严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。
术前 术中 术后 术后早期管理 营养支持期管理
术前评估
术前准备
监测与控制
出院前准备
术前血糖管理—评估
① 糖化血红蛋白 HAb1c 水平
年龄 ≥ 45 岁或 体重指数 BMI ≥ 25 Kg/m2
同时合并高血压、 高血脂、 心血管疾病、 糖尿病家族史等高危 因素， 行心脏外科、 神经外科、 骨科、 创伤外科、 器官移植 等高危手术者， 推荐术前筛查 HAb1c
体外循环手术中，降温、复温期间血糖波动大，应每15min监测；