很难做到真正的，故此方案的普及和推广 ? 尚需时日
? 经过余年的应用与发展，目前已成为一种 ? 较为安全、疗效可靠的成熟技术。 ? 近％的肝外胆管结石可通过清除 ? 适应证 ? 胆总管直径＜的肝外胆管结石 ? 其它影像学检查没有确诊的可疑 ? 胆总管结石
? 既能取出胆总管结石，又避免切开括约肌 ? 取石成功率可达，与取石效果相当 ? 取石直径≤ ? 中远期结石的复发率明显低于
名词缩写
（） 腹腔镜胆囊切除术 （） 腹腔镜胆道探查术 （ ） 胆道一期缝合 （ ） 腹腔镜经胆囊管胆道探查术 （） 内镜下乳头括约肌切开术 （） 内镜下乳头气囊扩张术 ( ，） 腹腔镜术中联合内镜
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆总管直径≥
胆总管直径＜
腹腔镜+胆道镜
腹腔镜+十二指肠镜
或，原则是保证结石取净，胆管通畅。（级）
减少盲目胆道探查
? 术前影像学阴性结石 ? 术中腹腔镜彩超 ? 术中胆道造影（） ?
减少盲目探查
适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径 ≥
?或 ? 是目前国内最常用的胆囊结石合并胆
管结石 ?微创治疗模式 ? 的指南认为十二指肠镜腹腔镜模式和 ?腹腔镜胆道镜模式均为有效方式 ?
？
精确调控胆汁和胰液的排泄
括
防止肠液反流及细菌逆行感染
约
肌
维护肝、胆、胰正常生理环境等
EST
？
? 近年来，适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式 越来越随意、部分治疗缺乏确切手术指征
? 已经成为括约肌生理功能的致命杀手 ? 应高度重视括约肌功能的保护
?
下列情况应尽量选择行 年轻患者 肝硬化或凝血功能差患者 憩室内乳头患者 乳头有效切开困难患者 毕Ⅱ式胃切除术后患者
?（）开腹胆囊切除胆总管探查管
?（）腹腔镜内镜（胆道镜和或十二指肠镜）
?各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜 和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理
?各种三镜联合的微创治疗模式并存：
?
、、等
版治疗规范制定基础及原则
? 以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合 并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。
禁忌证 无法耐受手术及麻醉 胆总管直径＜ 反复多次胆道或上腹部手术史 严重肝硬化，肝功能严重失代偿
取石方法
. 冲洗吸引法 . 器械取石法 . 胆道镜网篮取石法 . 液电激光碎石法
? 优势 ? 一次性治愈两种疾病，充分体现微创
手术优势 ? 有效保留括约肌功能 ? 缩短平均住院日，降低住院费用 ? 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模
适应证的评估
胆道下端通畅程度的判断 术前或观察 术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌
的收缩舒张功能 测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头 胆道下端通畅是术后避免胆漏的基本保障
缝合技巧
? 采用或可吸收线连续缝合或间断缝合 ? 针距及边距均左右 ? 可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏 ? 术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球 ? 菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。 ? 实践体会 ? 小胆瘘经引流多可自愈 ? 长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合
? 优势： ? 了解胆总管结石的部位、大小和数目 ? 了解肝外胆道解剖，指导 ? 避免术后行，若取石失败有再手术的风险 ? 如失败，可行胆道探查取石术
或
? 优势 ? 适合胆总管扩张不明显（直径＜） ? 可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄 ? 不足 ? 分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦 ? 破坏括约肌功能
适应证的评估
胆管炎程度的判断减少术后感染中毒 术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度； 感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素
治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程 度 术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况 胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓 性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎
扩大的方法
LC+
LC+
PS
LTCBDE
EST/EPBD
LC+
RV
+LC
EST/EPBD
是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式 前提条件：
①胆总管能够置入胆道镜探查及取石 ②术后不易发生胆管狭窄 因此，建议胆管直径≥(或≥ ）时选择。
适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径 ≥ 十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法 行或胆管取石失败者，应选择。
? 对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合 等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院 及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。
规范建议分级标准
建议等级 级 级 级
级 级
循证医学证据 高质量循证医学证据支持 中等质量循证医学证据支持 低质量循证医学证据支持或 该治疗的副作用大于其疗效 中等质量循证医学证据反对 高质量循证医学证据反对
? 术中十二指肠镜 ? 术中胆道留置支架术后十二指肠镜取支架 ? 胆道留置可降解支架
如何免除管
适应证 胆囊管直径≥，通畅无狭窄及闭塞 胆管结石直径小，结石数量少 胆管下端通畅、无狭窄 两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史
规范建议
建议 胆总管直径≥的胆囊结石合并肝外胆管结
石， 首选。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（ )
式 ? 不足 ? 需要胆道镜设备及相关技术 ? 限制普及与发展 ? 缺点
如何免除管
胆道一期缝合（ ， ） 适应证 无重度胆管炎 胆管内无结石残留 胆总管下端及十二指肠乳头
无狭窄及梗阻 .胆总管直径≥
优点
? 可避免留置管及相关并发症 ? 缩短住院时间 ? 减轻痛苦 ? 存在问题 ? 术后胆瘘（～） ? 胆道感染 ? 胆道狭窄
?
腹腔镜术中联合内镜 （ ，）
? 操作成功率，有效率，并发症发生率，手术时间较平 均延长*
? 手术操作难度较单独行容易，同时平均住院 ? 日* ? * . “” ：， ' . . ；()：
腹腔镜术中联合内镜 （ ，）
? 是一种更安全、更简单、高效的操作 ? 但目前国内大多数医院并未配置腹腔镜联合手术室，
胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范（版）解读
中华医学会外科学分会胆道外科学组
王广义 吉林大学第一医院肝胆胰外科
年月 成都
肝外胆道系统结石
10%-15%胆囊结石 合并肝外胆管结石
肝外胆道系统结石
?胆囊结石 ?胆囊结石合并肝外胆管结石 ?肝外胆管结石
国内现状
?胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识