中国颅脑创伤临床救治指南摘要颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法当颅内压上限为2."7—3."3kPa时，应开始降颅压治疗。

颅腔内的代偿容积占总容积8%（10%以下）。

治疗方案包括：病因治疗、扩大颅腔容积、缩小颅内容物容积。

病因治疗：为理想和有效的治疗方法，如及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚，通过去除病因，ICP增高症状即可消失，ICP恢复正常。

扩大颅腔容积：常用的有颞肌下减压术，手术骨窗减压术等。

但因手术本身是对症处理的手段，虽可达到暂时缓解ICP增高和改善病情的目的，但毕竟不是病因治疗的根本方法，因此，应慎重选择。

缩小颅内容物容积：手术清除血肿、失活脑组织进行内减压；控制脑水肿，其中甘露醇、血将白蛋白、速尿联合用药是目前治疗脑水肿、降低颅内压最有效的方法。

颅脑创伤患者血气指标监测及其意义对颅脑创伤患者进行血气指标监测，能早期发现低氧血症，并为改善患者呼吸功能、纠正酸碱失衡提供依据。

颅脑损伤急性期低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒是最常见的血气指标异常，且与脑损伤轻重、预后密切相关。

动脉血呈碱血症的原因主要是过度通气，CSF酸中毒则为乳酸含量增高所致。

适当控制过度通气、气管切开、机械辅助呼吸以及呼气末正压给氧对纠正低碳酸血症和低氧血症有益。

颅脑创伤患者CT扫描价值动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。

有条件的医院应将CT检查作为颅脑创伤患者常规措施。

轻型颅脑损伤患者进行CT检查价值：取决于是否存在以下临床表现：1、"短期记忆丧失。

2、"药物或乙醇中毒。

3、"锁骨以上有明显的受伤体征。

4、"年龄大小60岁。

5、"抽搐发作。

6、"头痛。

7、"呕吐。

出现临床表现越多，CT阳性几率越大，CT检查的意义也就越大。

重型颅脑损伤的CT检查价值：必须争分夺秒。

重型患者，必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。

术后加强神经外科重症监护的综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。

颅内血肿的CT检查价值：对于颅内血肿，CT可准确定位、定性、定量。

临床以多田明（1981）提出的血肿量计算公式T=π/6xLxSlice(cm)（其中T为血肿量ml，L 为血肿最大长轴，S为血肿最大短轴，Slice为血肿层厚，单位均为cm）。

慢性硬膜下血肿，一般而言，从新月形血肿演变到双凸形血肿需3—8周；血肿期龄平均在3."7周时可呈高密度影，6."3周时呈等密度影，至8."2周时则为低密度影。

CT对脑室、脑池出血的诊断有重要价值，并与患者的预后密切相关。

对颅脑创伤患者进行CT检查并跟踪观察中脑周围池的变化，可很好地反映病情和治疗效果，准确地预测预后。

这种CT分型方法与颅脑损伤患者预后密切相关，既有利于发现早期征象，又能反映病理改变程度，对预后作出客观估计，但在评判过程中要注意双侧对比，排除后颅窝伪影的影响。

迟发性血肿是CT影像学概念，高峰在伤后72小时。

因此需动态CT检查。

1）意识障碍无明显好转甚至逐渐加重。

2）血肿清除后一度好转后又逐渐加重。

3）颅内压监护提示颅内压持续增高者。

4）神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现急性脑疝征象者。

5）对冲性脑挫裂伤或者减速性脑损伤或者经保守治疗无明显好转甚至逐渐加重者。

6）已经采用过度换气、行去骨瓣减压和强力脱水剂的患者，应密切观察，必要时动态CT检查。

弥漫性轴索损伤CT诊断标准：直径小于20mm的脑实质出血而无明显局部肿块和中线移位，其CT征象与DAI预后相关。

脑肿胀的发生与年龄有关，CT扫描是诊断弥漫性脑肿胀的主要手段，它能对活体脑组织的血管扩张或脑水肿进行动态观察和研究。

脑血管扩张引起的脑肿胀表现为高密度或等密度，而脑水肿引起的则表现为低密度，这对于选择血管收缩剂或应用抗脑水肿剂有重要意义。

所有颅脑火器伤患者原则均应行CT扫描，以明确诊断，并根据CT提示的伤情确定适宜的治疗措施。

颅脑创伤患者激素的应用颅脑创伤后激素的使用应严格掌握适应征，不宜常规使用。

疗效争议很大。

颅脑创伤后激素的使用主要有以下两个目的：1、"减轻神经损伤，减轻脑水肿，促进神经功能恢复。

主要是糖皮质激素，包括地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松、倍他米松等。

2、"脑颅伤后一些并发症治疗。

如下丘脑损伤致使抗利尿激素分泌不足导致尿崩症和内分泌功能减弱等的治疗。

糖皮质激素有许多其他药物无法替代的作用如：抑制神经细胞膜的脂质过氧化反应；稳定细胞膜有通透性；抑制血管收缩物质的生成；抑制促炎物质的生成等。

尽管1996年美国神经外科医生联合会宣布糖皮质激素不应当应用于闭合性脑创伤的治疗，但在没有禁忌证的前提下，糖皮质激素作为治疗用药，仍可大剂量、早期、短时应用，目的在于减少颅脑损伤后内源性损害因子的产生。

对于脑创伤后内分泌紊乱应常规使用激素替代疗法。

ACTH治疗是矫正ADH/ACTH失衡的治本之法，有助于恢复ADH/ACTH的动态平衡；尿崩症垂体后叶素、弥凝治疗；高血糖胰岛素治疗等。

颅脑创伤患者过度通气的应用在没有颅内压（ICP）增高的情况下，应避免将长时程过度通气疗法(PaCO2≤3."3kPa)应用于治疗重型颅脑创伤患者，特别是最初24小时应避免预防性过度通气疗法。

颅脑创伤患者亚低温的应用国内有条件的医院应将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患者的治疗常规，尤其是是广泛脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高压的重型颅脑创伤患者。

亚低温治疗适应证比较明确，主要包括以下几个方面：1、"重开（GCS6—8分）和特重型颅脑创伤患者（GCS3—5分）、广泛性脑挫裂伤脑水肿。

2、"原发性和继发性脑干伤。

3、"难以控制的颅内高压。

4、"各种原因所致的心搏骤停，如电击伤、溺水、一氧化碳中毒所致的急性脑缺血、缺氧性脑损伤患者。

目前，国内外临床亚低温治疗方法已比较规范，主要指全身降温法。

因头部局部降温通常难以使脑温降至亚低温水平，而全身降温方法比较可靠。

江基尧1993年将28℃--35℃轻中度低温定义为亚低温，目前国内外临床多采用32℃--35℃亚低温治疗重型颅脑损伤患者。

亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚，可能包括以下几方面：1、"降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积。

2、"保护血脑屏障，减轻脑水肿。

3、"抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋氨基酸等内源性物质对脑细胞的损害作用。

4、"减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。

5、"减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复。

6、"减轻弥漫性轴索损伤。

亚低温治疗时间窗：亚低温治疗在伤后越早越好，通常认为在伤后24小时内实施。

有人则认为伤后6小时以内才有效。

但对于严重脑挫裂伤恶性颅内高压患者，在大骨瓣减压术后和大剂量甘露醇脱水无效情况下，伤后24小时以上加用亚低温治疗，部分患者仍有较好的降低颅内高压的作用。

临床通常在实施亚低温治疗时应使用适当剂量的肌肉松驰剂和镇静剂以防寒颤。

常用剂量：1、"静推苯磺阿曲库铵25mg或西地泮10—20mg。

2、"500ml生理盐水+苯磺阿曲库铵200-400mg+氯丙嗪100mg静滴，20—40ml/h。

静滴肌松剂和镇静剂速度和用量取决于患者的体温、血压、脉搏和肌松程度。

特别值得注意的是对于使用适当剂量肌松剂和镇静剂的患者，必须使用呼吸机，以防肌肉松驰和镇静剂所致的呼吸麻痹。

有关亚低温治疗的时程尚有争议，国外有人提倡一律采用24—48小时短时程，也有人提倡一律采用7—14天长时程。

我们主张根据颅脑创伤患者颅内压和脑损伤程度、采用不同的亚低温治疗时程（2—14天）。

颅脑创伤患者巴比妥疗法不主张巴比妥疗法预防性应用或治疗重型颅脑创伤患者的颅内高压。

大剂量的巴比妥疗法仅在血流动力学较稳定的严重颅脑损伤患者救治过程中，并且对常规最有效的治疗药物与外科手术等无效的难治性颅内高压时才考虑使用。

治疗方案：1、药物选择：常用药物包括异戊巴比妥、巴比妥、甲苯比妥、苯巴比妥、司可巴比妥、依托咪酯、环已烯巴比妥、紫尿酸铵、硫喷妥钠等，临床上以中效性的戊巴比妥最常用。

2、使用方法：均需首剂量（负荷剂量）和维持剂量治疗。

负荷剂量10mg/kg，静滴30min 或5mg/（kg.h）x3次。

维持剂量：1mg/（kg.h）静滴。

3、监测方法：巴比妥类药物治疗可发生低血压、心血管功能紊乱等循环系统并发症，但与药物血浓度及疗效的相关性较差。

治疗中巴比妥的有效血浆浓度应30—40mg/L血浆。

除了监测生命体征，尤其是血压、脉搏和心电外，脑电图监测脑电波形的暴发抑制是一种更为可靠的方法。

因为暴发抑制时，脑代谢及脑血流的减少最明显，恰与ICP下降的最低点相一致，而此时的血药浓度多在30—50mg/L。

由于巴比妥昏迷时，一些患者可发生脑血流减少、脑低氧血症，因此，可给予动静脉氧饱合度监测。

4、注意事项：1）创伤性休克、心功能不全者禁忌使用，儿童与老年患者慎用。

2）为了防治巴比妥治疗时的低血压反应，必须对患者心血管系统疾病加以了解与鉴别。

维持足够的液体量，如有必要可加用血管收缩剂，如多巴胺治疗。

3）当巴比妥的血药浓度为30—40mg/L时，患者ICP控制在小时2."7kPa维持48小时后，应逐渐减少剂量达3天再停药。

如在减量期间，ICP又上升至用药前水平，可再用第2个负荷剂量的药物，直到控制颅高压。

4）如ICP达3."3kPa，持续4小时；4."7kPa，持续1小时；5."3kPa持续5min，或瞳孔散大、心血管功能衰竭，则表示巴比妥治疗无效或失败。

在开颅去骨瓣、硬膜减张（面积大于25cm2）的患者，上述ICP标准各降低1."3kPa，因为此类患者在较低程度的颅高压时即可发生脑疝。

甘露醇在重型颅脑创伤治疗中的应用甘露醇对控制重型颅脑创伤后的颅内压升高是有效的。

有限的资料提示间歇给药治疗较持续灌注更有效。

有效剂量为0."25—1."0g/Kg。

方法选择：1）在ICP监测前使用甘露醇的指征是患者出现天幕裂孔疝或脑创伤后脑水肿所致的神经功能受压（但在低血容量时避免用甘露醇作为容量替代治疗）。

2）血浆渗透压控制在825."18kPa（37℃，1kPa≈0."3878mosm/kg）以下，以防止损害肾脏功能。