肺结核病
【诊断】
一、临床表现
（一）症状
1.全身症状：午后低热。

乏力。

盗汗，食欲不振，体重下降。

月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。

2.呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳胺痰。

②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。

③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。

④气促：多见于广泛肺组织破坏。

胸膜增厚。

大量胸积液及并发气胸时。

(二）体征
取决于病变性质，部位。

范围和程度。

干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。

浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。

病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。

气管和纵隔移位和呼吸音减弱。

(三）特殊表现
1.“结核性风湿症”：多发性关节痛或关节炎以四肢大关节较常受累，结节性红斑和环形红斑好发于四肢伸侧及踝关节附近，多见于青少年女性。

2.无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，见于极度免疫抑制的患者，表现为高热、骨髓抑制或类白血病反应。

3.“非寻常”实验室所见：某些严重结核可出现血细胞减少，类白血病反应、肝功能损害、电解质异常如低钠、低氯血症等。

二、检查
(一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。

急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。

亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X 线拓象是好发于上叶尖后段和下叶背段。

肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。

病程较长者纤維组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。

(二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。

(三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。

无痰患者或不会咳嗽的低龄儿童可在清晨抽取胃液检查结核菌。

(四）结核菌素（简称结素）试验将PPD(0.1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。

48〜72h观察局部硬结直径：〈5mm阴性，5〜9mm弱阳性（十）, 10〜19mm阳性反应（++)，〉20mm 或不足20mm但有水痗或坏死为强阳性反应
（+++)。

(五）纤维支气管镜检查临床和调线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。

(六）血清学检查由于结核菌的抗原十分复杂，目前大量报告的酶联免疫吸附试鳖（EL1SA）敏感性颇高，但特异性尚不够满意。

三、诊断标准
肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检査，活动性及转归。

临床类型分为5型，分别为：I型原发性肺结核；II型血行播散型肺结核；III型继发型肺结核；Ⅳ化型结核性胸膜炎；V 型肺外结核。

按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：
(一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。

(二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。

(三）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性〔每月至少查痰1次）达6个月以上，如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。

【治疗】
一、化学药物治疗早期，联合、规则、足量、全程。

(一）化疗方法
1. “常规化疗”与短程化疗：目前多联用异烟姘，利福平，吡嗪酰胺等杀菌药，可将疗程缩短至6〜9个月（短程化疗〕，而疗效和复发率均与“常规化疗，(INH+PAS或EMB，每日用药，总疗程1.5年，其中SM应用 3月)基本相同。

2.分阶段用药：治疗的初始阶段为强化期，一般1〜3个月，用较强的联合用药。

第二阶段也称巩固期，较长时间的维持用药可减少复发。

3.间歇疗法：每周用药2〜3次。

4.督导用药：医护人员按时督促患者服药。

(二）常用化疗药物
1.异烟肼（Isoniazid,H）：成人300mg/d3或4〜8mg/(kg.d)顿服；小儿5〜10mg/(kg.d)，每日不超过300mg。

对结核性脑膜炎和血行播散型肺结核，可加倍使用，偶见周围神经炎、中枢神经抑制或兴奋。

肝脏损害等副作，。

2.利福平（Rifanpin,R)：成人剂量450〜600mg/d空腹服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利才畐类衍生物如利福喷丁（Rifanpentine)，在人体内半衰期长，可每周服两次药，疗效与每日服用利福平相仿。

3.链霉素（Strept0mycin,引：成人剂量0.75〜1g/d肌肉注
射。

毒副作用主要有过敏反应，第八对神经损害，肾脏损害。

4.吡嗪酰胺(Prazinamide,Z)：成人剂量 1.5〜2g/d，分2〜3次口服，副反应有肝脏损害，胃肠反应。

高尿酸血症等。

5.乙胺丁醇(Ethambutol,E)：剂量15〜25mg/(kg.d)顿服。

剂量大时可致球后视神经炎，视力减退、视野缩小、色盲等。

6.对氨基水杨酸钠(Sodium Paraaminosalicylate,P):成人剂量8〜12g/d,分2〜3次口服，副反应主要是胃肠道反应。

近年新的抗结核药物有睦诺酮类抗菌药以及固定剂量复合剂如力排肺疾、立克肺疾、结核清等。

(三）化疗方案
1.初治病例常用方案：①2HRZS(E)/4HR。

②2HRZS(E)/4H2R2。

③2H2R2Z2S2④2HSE(P)/10HE(P)
粟粒型肺结核、干酪性肺炎和肺部有明显空洞者化疗方案应偏强，疗程偏长。

初治涂阴，病变较轻的患者可采用较弱，较短的化疗方案。

2.复治病例：复治病人多已用过多种抗结核药物，只能根据过去详细用药情况，选择过去从未用过或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感），联用两种或两种以上的敏感药物进行治疗。

也可参考结核菌培养药敏试验结果选择药物。

复治疗程一般较长。

二、手术治疗
(一）手术指征
1.化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9〜12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。

2.一侧毁损肺，支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。

3.结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。

4.不能控制的大咯血。

5.疑似肺癌或并发肺癌可能。

三、症状治疗
在急性粟粒性肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，激素有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连。

但必须在有充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程1月左右即应逐步撤停。

大咯血的处理：见第五节支气管扩张
【疗效标准】
一、治愈指病灶彻底消除，或确证残余病灶内己无结核菌存活。

二、好转一般吸收好转期及稳定期均为病情好转。

三、未愈进展期为病情恶化。

【预防】
(一）建立防治系统。

(二）早期发现和彻底治疗病人。

(三）卡介苗接种。

(四）化学预防。

对儿童和青少年新感染者以及存在发病高危因素的结素试验阳性者应当给予化学性预防方法为INH300mg/天持续1年，疗程中注意肝功能监测。